Afobam

Ризики при одночасному застосуванні з опіоїдами. Одночасне застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, з опіоїдами може спричинити глибоку седацію, пригнічення дихання, кому та летальний наслідок. У зв’язку з цими ризиками одночасне призначення зазначених препаратів слід обмежувати лише тими пацієнтами, для яких альтернативні варіанти лікування є недостатніми. Обсерваційні дослідження продемонстрували, що одночасне застосування опіоїдних анальгетиків і бензодіазепінів підвищує ризик смерті, пов’язаної з прийомом лікарських засобів, порівняно із застосуванням лише опіоїдів. У разі прийняття рішення про одночасне призначення альпразоламу з опіоїдами слід застосовувати найменші ефективні дози та мінімальну тривалість одночасного застосування й ретельно стежити за ознаками пригнічення дихання та седації. Пацієнтам, які вже отримують опіоїдний анальгетик, призначайте нижчу початкову дозу альпразоламу. Якщо опіоїд додають пацієнтові, який вже приймає альпразолам, призначайте нижчу початкову дозу опіоїду з титруванням за клінічною відповіддю. Поінформуйте пацієнтів та осіб, які за ними доглядають, про ризики пригнічення дихання та седації. Рекомендуйте пацієнтам не керувати автомобілем і не працювати з важкими механізмами до з’ясування ефектів одночасного застосування. Зловживання, неналежне застосування та звикання. Застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, пов’язане з ризиками зловживання, неналежного застосування та звикання, що можуть призвести до передозування або летального наслідку. Зловживання нерідко передбачає прийом доз, що перевищують максимально рекомендовану, а також одночасне застосування інших препаратів, алкоголю та/або заборонених речовин. До призначення альпразоламу та впродовж лікування слід оцінювати індивідуальний ризик зловживання, неналежного застосування та звикання (зокрема із застосуванням стандартизованих скринінгових інструментів). Призначайте найнижчу ефективну дозу, уникайте або мінімізуйте одночасне застосування пригнічувачів ЦНС та інших речовин, пов’язаних зі зловживанням (опіоїдні анальгетики, стимулятори); надавайте пацієнтам рекомендації щодо належної утилізації невикористаного препарату. У разі підозри на розлад, спричинений вживанням психоактивних речовин, проведіть оцінку стану пацієнта та забезпечте раннє лікування. Реакції залежності та відміни. Для зменшення ризику реакцій відміни припиняти прийом альпразоламу або знижувати дозу слід поступово за індивідуальним планом. До групи підвищеного ризику реакцій відміни належать пацієнти, які приймають вищі дози та які отримують лікування тривалий час. Гострі реакції відміни. Тривале застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, може призводити до клінічно значущої фізичної залежності. Раптове припинення прийому або швидке зниження дози альпразоламу, а також введення флумазенілу (антагоніста бензодіазепінових рецепторів) можуть спричинити гострі реакції відміни, потенційно небезпечні для життя (наприклад, судоми). Затяжний синдром відміни. У деяких випадках у пацієнтів розвивався затяжний синдром відміни тривалістю від кількох тижнів до понад 12 місяців. Деякі клінічно значущі побічні явища, у тому числі небезпечні для життя, є прямим наслідком фізичної залежності; найважливіше з них — судомний напад. Певний ризик розвитку залежності існує навіть при відносно короткочасному застосуванні в дозах, рекомендованих для лікування транзиторної тривоги та тривожних розладів (тобто 0,75–4,0 мг на добу). За даними системи спонтанних повідомлень, ризик залежності та її тяжкість є вищими у пацієнтів, які отримують дози понад 4 мг/добу впродовж тривалого часу (більше 12 тижнів). У контрольованому післяреєстраційному дослідженні відміни у пацієнтів з панічним розладом тривалість лікування (3 проти 6 місяців) не впливала на здатність титрувати дозу до повного припинення, проте пацієнти, які отримували понад 4 мг/добу, мали більші труднощі при поступовій відміні. Значення дози та ризики альпразоламу при панічному розладі. Оскільки лікування панічного розладу часто потребує середньодобових доз понад 4 мг, ризик залежності у таких пацієнтів може бути вищим, ніж при менш тяжких тривожних станах. У рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях відміни у пацієнтів з панічним розладом частота повторного виникнення та симптомів відміни була високою у групі альпразоламу порівняно з плацебо. Рецидив визначали як повернення симптомів панічного розладу (передусім панічних атак) до рівня, близького до вихідного. Повторне виникнення — повернення симптомів до рівня, суттєво більшого за вихідний за частотою або тяжкістю. До симптомів відміни віднесено: загострення сенсорного сприйняття, погіршення концентрації уваги, дизосмія, помутніння свідомості, парестезії, м’язові судоми, м’язові посмикування, діарея, затуманення зору, зниження апетиту, зменшення маси тіла. Інші симптоми, такі як тривога та безсоння, часто реєстрували при відміні, проте не вдалося встановити, чи спричинені вони поверненням захворювання, повторним виникненням або відміною. У двох контрольованих дослідженнях тривалістю 6–8 тижнів, у яких оцінювали здатність пацієнтів припинити прийом препарату, 71–93 % пацієнтів, які отримували альпразолам, повністю припинили лікування порівняно з 89–96 % у групі плацебо. Судоми, які можна було пов’язати з прийомом альпразоламу, після припинення прийому або зменшення дози реєстрували у 8 із 1980 пацієнтів. У 5 випадках судоми чітко виникли під час раптового зниження дози або відміни при добових дозах від 2 до 10 мг. Тривалість застосування у цих випадках становила від 4 до 22 тижнів. Ризик судом є найвищим протягом 24–72 годин після припинення прийому. Епілептичний статус та його лікування. За даними системи добровільних повідомлень, у зв’язку з відміною альпразоламу повідомлялося про судоми відміни. Здебільшого реєстрували поодинокі судоми, проте також повідомлялося про множинні напади та епілептичний статус. Симптоми між прийомами. У пацієнтів із панічним розладом, які отримували підтримуючі дози альпразоламу, повідомлялося про ранкову тривогу та виникнення тривожних симптомів між прийомами. Ці симптоми можуть свідчити про розвиток толерантності або про те, що інтервал між прийомами перевищує тривалість клінічної дії дози. У таких ситуаціях рекомендовано розподіляти ту саму добову дозу на частіші прийоми. Пригнічення ЦНС та порушення працездатності. У зв’язку з пригнічувальним впливом на ЦНС пацієнтам, які приймають альпразолам, слід уникати небезпечних видів діяльності, що потребують повної уваги, зокрема керування автотранспортом та роботи з механізмами. З тієї самої причини слід уникати одночасного вживання алкоголю та інших препаратів, що пригнічують ЦНС. Ризик ушкодження плода. Бензодіазепіни можуть спричиняти ушкодження плода при застосуванні вагітним. Якщо альпразолам застосовують під час вагітності або якщо пацієнтка завагітніє під час прийому препарату, її слід попередити про потенційну небезпеку для плода. На основі досвіду застосування інших бензодіазепінів вважається, що альпразолам здатний підвищувати ризик уроджених аномалій при застосуванні у I триместрі вагітності. Оскільки застосування цих засобів рідко є невідкладним, у I триместрі його слід уникати. Взаємодія альпразоламу з препаратами, що пригнічують метаболізм через CYP3A. Початковий етап метаболізму альпразоламу — гідроксилювання, що каталізується цитохромом P450 3A (CYP3A). Препарати, що пригнічують цей шлях, можуть суттєво впливати на кліренс альпразоламу. Тому альпразоламу слід уникати у пацієнтів, які отримують сильні інгібітори CYP3A. При застосуванні з менш сильними інгібіторами CYP3A альпразолам слід застосовувати з обережністю та розглянути доцільність зниження дози. Потужні інгібітори CYP3A. Азольні протигрибкові засоби: кетоконазол та ітраконазол — потужні інгібітори CYP3A, які підвищували плазмові концентрації альпразоламу у 3,98 та 2,70 раза відповідно. Одночасне застосування не рекомендовано. Інші азольні протигрибкові засоби також слід розглядати як потужні інгібітори CYP3A. Препарати, для яких пригнічення CYP3A підтверджено клінічними дослідженнями з альпразоламом (рекомендовано обережність та зниження дози). Нефазодон підвищував концентрацію альпразоламу удвічі. Флувоксамін приблизно подвоював максимальну плазмову концентрацію альпразоламу, знижував кліренс на 49 %, збільшував період напіввиведення на 71 % та погіршував психомоторні показники. Циметидин підвищував максимальну плазмову концентрацію альпразоламу на 86 %, знижував кліренс на 42 % та збільшував період напіввиведення на 16 %.