Guide des médicaments

MISES EN GARDE Aggravation clinique et risque suicidaire Les patients atteints de trouble dépressif caractérisé (TDC), adultes comme pédiatriques, peuvent présenter une aggravation de leur dépression et/ou une émergence d'idées et de comportements suicidaires (suicidalité), ou des changements inhabituels de comportement, qu'ils prennent ou non des antidépresseurs, et ce risque peut persister jusqu'à l'obtention d'une rémission significative. Le suicide est un risque connu de la dépression et de certains autres troubles psychiatriques, et ces troubles eux-mêmes constituent les facteurs prédictifs les plus puissants du suicide. Une préoccupation persiste toutefois de longue date selon laquelle les antidépresseurs pourraient contribuer à l'aggravation de la dépression et à l'émergence de la suicidalité chez certains patients pendant les phases initiales du traitement. Les analyses poolées d'essais à court terme contrôlés versus placebo portant sur des antidépresseurs (ISRS et autres) ont montré que ces médicaments augmentent le risque d'idées et de comportements suicidaires (suicidalité) chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes (18 à 24 ans) atteints de TDC et d'autres troubles psychiatriques. Les études à court terme n'ont pas montré d'augmentation du risque de suicidalité avec les antidépresseurs par rapport au placebo chez les adultes au-delà de 24 ans ; il y avait une réduction avec les antidépresseurs par rapport au placebo chez les adultes de 65 ans et plus. Les analyses poolées des essais contrôlés versus placebo chez l'enfant et l'adolescent atteints de TDC, de trouble obsessionnel compulsif (TOC) ou d'autres troubles psychiatriques ont inclus au total 24 essais à court terme portant sur 9 antidépresseurs et plus de 4 400 patients. Les analyses poolées des essais contrôlés versus placebo chez l'adulte atteint de TDC ou d'autres troubles psychiatriques ont inclus au total 295 essais à court terme (durée médiane de 2 mois) portant sur 11 antidépresseurs et plus de 77 000 patients. Le risque de suicidalité variait considérablement entre les médicaments, mais avec une tendance à l'augmentation chez les patients plus jeunes pour la quasi-totalité des médicaments étudiés. Il existait des différences de risque absolu de suicidalité selon les indications, l'incidence la plus élevée étant observée dans le TDC. Les différences de risque (médicament vs placebo) étaient toutefois relativement stables au sein des strates d'âge et entre indications. Ces différences de risque (différence médicament-placebo en nombre de cas de suicidalité pour 1 000 patients traités) sont fournies dans le Tableau 1. Aucun suicide n'est survenu dans les essais pédiatriques. Des suicides sont survenus dans les essais chez l'adulte, mais leur nombre n'était pas suffisant pour conclure quant à un effet médicamenteux sur le suicide. On ignore si le risque de suicidalité s'étend à un usage à plus long terme, c'est-à-dire au-delà de plusieurs mois. Cependant, des données substantielles issues d'essais d'entretien contrôlés versus placebo chez l'adulte dépressif indiquent que l'utilisation des antidépresseurs peut retarder la récidive de la dépression. Tous les patients traités par antidépresseurs, quelle que soit l'indication, doivent être surveillés de manière appropriée et étroitement observés à la recherche d'une aggravation clinique, d'une suicidalité et de changements inhabituels de comportement, en particulier au cours des premiers mois de traitement et lors des modifications posologiques, à la hausse comme à la baisse. Les symptômes suivants : anxiété, agitation, attaques de panique, insomnie, irritabilité, hostilité, agressivité, impulsivité, akathisie (agitation psychomotrice), hypomanie et manie, ont été rapportés chez des patients adultes et pédiatriques traités par antidépresseurs pour un TDC ainsi que pour d'autres indications, psychiatriques ou non. Bien qu'un lien causal entre l'émergence de tels symptômes et l'aggravation de la dépression et/ou l'émergence d'idées suicidaires n'ait pas été établi, on craint que de tels symptômes ne représentent des précurseurs d'une suicidalité émergente. Une modification du schéma thérapeutique, y compris éventuellement l'arrêt du traitement, doit être envisagée chez les patients dont la dépression s'aggrave de façon persistante, ou chez ceux présentant une suicidalité émergente ou des symptômes pouvant être précurseurs d'une aggravation de la dépression ou d'une suicidalité, particulièrement si ces symptômes sont sévères, d'apparition brutale, ou ne faisaient pas partie du tableau initial. Si la décision d'arrêter le traitement est prise, le médicament doit être réduit progressivement, aussi rapidement que possible, en sachant qu'un arrêt brutal peut être associé à certains symptômes (voir PRÉCAUTIONS et POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION — Arrêt du traitement par comprimés de citalopram, USP). Les familles et les soignants des patients traités par antidépresseurs pour un TDC ou d'autres indications, psychiatriques ou non, doivent être informés de la nécessité de surveiller l'émergence d'agitation, d'irritabilité, de changements inhabituels de comportement et des autres symptômes décrits ci-dessus, ainsi que l'émergence d'idées suicidaires, et de signaler immédiatement de tels symptômes aux professionnels de santé. Cette surveillance doit inclure une observation quotidienne par les familles et les soignants. Les prescriptions de comprimés de citalopram doivent être rédigées pour la plus petite quantité compatible avec une bonne prise en charge, afin de réduire le risque de surdosage. Allongement du QT et torsades de pointes Le citalopram entraîne un allongement dose-dépendant du QTc, anomalie ECG associée à des torsades de pointes (TdP), à une tachycardie ventriculaire et à des morts subites, toutes observées dans les notifications post-commercialisation du citalopram. L'intervalle QTc corrigé individuellement (QTcNi) a été évalué dans une étude croisée randomisée, contrôlée versus placebo et comparateur actif (moxifloxacine 400 mg), à doses multiples croissantes, chez 119 sujets sains. Les différences moyennes maximales (borne supérieure de l'intervalle de confiance unilatéral à 95 %) par rapport au placebo étaient de 8,5 (10,8) et 18,5 (21,0) ms pour le citalopram 20 mg et 60 mg, respectivement. Sur la base de la relation exposition-réponse établie, la variation prédite du QTcNi par rapport au placebo (borne supérieure de l'IC unilatéral à 95 %) au Cmax pour la dose de 40 mg est de 12,6 (14,3) ms. En raison du risque d'allongement du QTc à des doses plus élevées, il est recommandé de ne pas administrer le citalopram à des doses supérieures à 40 mg/jour. Il est recommandé de ne pas utiliser le citalopram chez les patients présentant un syndrome du QT long congénital, une bradycardie, une hypokaliémie ou une hypomagnésémie, un infarctus du myocarde aigu récent, ou une insuffisance cardiaque non compensée. Le citalopram ne doit pas non plus être utilisé chez les patients prenant d'autres médicaments allongeant le QTc. Ces médicaments incluent les antiarythmiques de classe IA (par ex., quinidine, procaïnamide) ou de classe III (par ex., amiodarone, sotalol), les antipsychotiques (par ex., chlorpromazine, thioridazine), les antibiotiques (par ex., gatifloxacine, moxifloxacine), ou tout autre médicament connu pour allonger le QTc (par ex., pentamidine, acétate de lévométhadyle, méthadone). La dose de citalopram doit être limitée dans certaines populations. La dose maximale doit être limitée à 20 mg/jour chez les patients métaboliseurs lents du CYP2C19 ou ceux susceptibles de prendre simultanément de la cimétidine ou un autre inhibiteur du CYP2C19, des expositions plus élevées au citalopram étant attendues. La dose maximale doit également être limitée à 20 mg/jour chez les patients atteints d'insuffisance hépatique et chez les patients de plus de 60 ans, en raison d'expositions attendues plus élevées. Une surveillance électrolytique et/ou ECG est recommandée dans certaines circonstances. Les patients candidats à un traitement par citalopram à risque de troubles électrolytiques significatifs doivent bénéficier d'un dosage initial de la kaliémie et de la magnésémie, avec une surveillance périodique. L'hypokaliémie (et/ou l'hypomagnésémie) peut accroître le risque d'allongement du QTc et d'arythmie, et doit être corrigée avant l'instauration du traitement et surveillée périodiquement. Une surveillance ECG est recommandée chez les patients pour lesquels l'utilisation de citalopram n'est pas recommandée (voir ci-dessus), mais néanmoins jugée indispensable. Cela inclut les patients présentant les pathologies cardiaques mentionnées ci-dessus et ceux prenant d'autres médicaments susceptibles d'allonger le QTc. Le citalopram doit être interrompu chez les patients présentant un QTc persistant >500 ms. Si les patients sous citalopram présentent des symptômes pouvant évoquer une arythmie cardiaque (par ex., sensations vertigineuses, palpitations ou syncope), le prescripteur doit instaurer une évaluation complémentaire, incluant une surveillance cardiaque. Dépistage du trouble bipolaire chez les patients Un épisode dépressif caractérisé peut constituer la manifestation initiale d'un trouble bipolaire. Il est généralement admis (bien que cela n'ait pas été établi par des essais contrôlés) que le traitement d'un tel épisode par un antidépresseur seul peut accroître la probabilité de précipiter un épisode mixte/maniaque chez les patients à risque de trouble bipolaire. La question de savoir si l'un des symptômes décrits ci-dessus représente une telle conversion reste inconnue. Toutefois, avant d'instaurer un traitement antidépresseur, les patients présentant des symptômes dépressifs doivent être correctement dépistés afin de déterminer s'ils sont à risque de trouble bipolaire ; ce dépistage doit inclure une anamnèse psychiatrique détaillée, comprenant des antécédents familiaux de suicide, de trouble bipolaire et de dépression. Il convient de noter que le citalopram n'est pas approuvé dans le traitement de la dépression bipolaire. Syndrome sérotoninergique Le développement d'un syndrome sérotoninergique potentiellement mortel a été rapporté avec les IRSNa et les ISRS, y compris le citalopram, en monothérapie, mais particulièrement en association avec d'autres médicaments sérotoninergiques (notamment triptans, antidépresseurs tricycliques, fentanyl, lithium, tramadol, tryptophane, buspirone, amphétamines et millepertuis) et avec des médicaments altérant le métabolisme de la sérotonine (en particulier les IMAO, qu'ils soient destinés au traitement des troubles psychiatriques ou non, tels que le linézolide et le bleu de méthylène par voie intraveineuse). Les symptômes du syndrome sérotoninergique peuvent inclure des modifications de l'état mental (par ex., agitation, hallucinations, delirium, coma), une instabilité du système nerveux autonome (par ex., tachycardie, tension artérielle labile, sensations vertigineuses, hypersudation, bouffées vasomotrices, hyperthermie), des symptômes neuromusculaires (par ex., tremblements, rigidité, myoclonies, hyperréflexie, incoordination), des convulsions et/ou des symptômes gastro-intestinaux (par ex., nausées, vomissements, diarrhée). Les patients doivent être surveillés à la recherche de l'apparition d'un syndrome sérotoninergique. L'utilisation concomitante du citalopram avec des IMAO destinés au traitement des troubles psychiatriques est contre-indiquée. Le citalopram ne doit pas non plus être instauré chez un patient traité par des IMAO tels que le linézolide ou le bleu de méthylène par voie intraveineuse. Toutes les notifications avec le bleu de méthylène ayant fourni des informations sur la voie d'administration concernaient une administration intraveineuse à des doses comprises entre 1 mg/kg et 8 mg/kg. Aucune notification ne concernait l'administration du bleu de méthylène par d'autres voies (telles que comprimés oraux ou injection tissulaire locale) ou à des doses inférieures. Il peut être nécessaire d'instaurer un traitement par un IMAO tel que le linézolide ou le bleu de méthylène par voie intraveineuse chez un patient prenant du citalopram. Le citalopram doit être interrompu avant l'instauration du traitement par l'IMAO (voir CONTRE-INDICATIONS et POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION). Si l'utilisation concomitante du citalopram avec d'autres médicaments sérotoninergiques, dont les triptans, les antidépresseurs tricycliques, le fentanyl, le lithium, le tramadol, la buspirone, les amphétamines, le tryptophane et le millepertuis, est cliniquement justifiée, les patients doivent être informés du risque accru potentiel de syndrome sérotoninergique, en particulier lors de l'instauration du traitement et des augmentations de dose. Le traitement par citalopram et tout agent sérotoninergique concomitant doit être interrompu immédiatement si les événements ci-dessus surviennent et un traitement symptomatique de soutien doit être instauré. Glaucome à angle fermé La mydriase pouvant survenir lors de l'utilisation de nombreux antidépresseurs, dont le citalopram, peut déclencher une crise de fermeture de l'angle chez un patient présentant un angle anatomiquement étroit sans iridectomie perméable.