Стенокардия: симптомы, диагностика и современное лечение

Стенокардия — полное руководство: от первых симптомов до выбора лекарств

Стенокардия (лат. angina pectoris — «грудная жаба») — клинический синдром, при котором пациент ощущает давящую или сжимающую боль за грудиной, вызванную временным дефицитом кровоснабжения миокарда. Это не отдельное заболевание, а проявление ишемической болезни сердца (ИБС) — ведущей причины смертности в мире по данным ВОЗ.

В этой статье мы разберём, как устроен механизм стенокардии, какие формы существуют, как отличить приступ от инфаркта и какие препараты входят в современные протоколы лечения.

Сердечная мышца (миокард) получает кислород через коронарные артерии. При атеросклерозе внутри этих артерий формируются бляшки из холестерина, кальция и соединительной ткани. Когда просвет сосуда сужается на 50–70%, в покое кровоток ещё достаточен, но при физической нагрузке, стрессе или холоде потребность миокарда в кислороде возрастает — и суженная артерия не справляется. Возникает ишемия: участок сердца временно «голодает», посылая болевой сигнал.

Принципиальное отличие стенокардии от инфаркта миокарда: при стенокардии ишемия обратима — боль проходит в покое или после приёма нитроглицерина. При инфаркте кровоток прекращается полностью, и клетки миокарда начинают погибать.

Наиболее частая форма. Приступы возникают при предсказуемой нагрузке: ходьба в гору, подъём по лестнице, эмоциональный стресс. Боль проходит за 3–5 минут в покое или после 1 таблетки нитроглицерина. Канадское кардиологическое общество (CCS) выделяет 4 функциональных класса — от I (боль только при интенсивной нагрузке) до IV (боль в покое).

Экстренное состояние. Боль возникает в покое, длится более 20 минут, плохо снимается нитроглицерином. Нестабильная стенокардия означает, что атеросклеротическая бляшка стала нестабильной — она может разорваться и вызвать тромбоз коронарной артерии (инфаркт). Требует немедленной госпитализации.

Редкая форма, при которой артерия сужается не из-за бляшки, а из-за спазма гладкой мускулатуры сосуда. Приступы чаще возникают ночью или рано утром, характерны для молодых пациентов и курильщиков. Эффективны блокаторы кальциевых каналов — верапамил, амлодипин.

Типичная картина:

- Давящая, сжимающая или жгучая боль за грудиной

- Иррадиация (отдаёт) в левую руку, плечо, челюсть, реже — в спину или эпигастрий

- Длительность 2–15 минут

- Провоцируется нагрузкой, стрессом, холодом, обильной едой

- Проходит в покое или после нитроглицерина

Атипичные проявления (чаще у женщин, диабетиков, пожилых):

- Одышка без боли

- Тошнота, потливость

- Необъяснимая усталость

- Дискомфорт в области шеи или спины

Когда вызывать скорую: если боль длится более 15–20 минут, не проходит после 3 доз нитроглицерина (с интервалом 5 минут), сопровождается потливостью, страхом смерти, или резким падением давления — вызывайте скорую немедленно. Это может быть инфаркт.

ЭКГ в покое — базовый метод. Во время приступа на ЭКГ видны характерные изменения сегмента ST. Между приступами ЭКГ может быть нормальной.

Нагрузочные пробы (тредмил-тест, велоэргометрия) — пациент выполняет дозированную нагрузку под контролем ЭКГ и давления. «Золотой стандарт» диагностики стабильной стенокардии.

Эхокардиография (УЗИ сердца) — оценивает сократимость миокарда и работу клапанов.

Коронарография — рентгенологическая визуализация коронарных артерий с контрастом. Позволяет точно увидеть место и степень сужения. Назначается при нестабильной стенокардии или когда решается вопрос о стентировании/шунтировании.

Лабораторные анализы: липидный профиль (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), глюкоза, гликированный гемоглобин, тропонин (для исключения инфаркта).

1. Прекратите физическую нагрузку, сядьте или полулягте

2. Расстегните стесняющую одежду

3. Примите 1 таблетку нитроглицерина под язык (или 1 дозу спрея)

4. Если через 5 минут боль не прошла — повторите нитроглицерин (максимум 3 раза с интервалом 5 минут)

5. Если после 3 доз боль сохраняется — вызывайте скорую помощь

6. Если нет противопоказаний — разжуйте 250 мг ацетилсалициловой кислоты (аспирин)

Важно: нитроглицерин снижает артериальное давление. Не принимайте его при систолическом АД ниже 90 мм рт. ст. или если в последние 24 часа принимали ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил) — это может привести к критическому падению давления.

Цели терапии: уменьшить частоту и выраженность приступов, предотвратить инфаркт миокарда и продлить жизнь.

Антиагреганты — ацетилсалициловая кислота (75–100 мг/сут) или клопидогрел (75 мг/сут) при непереносимости аспирина. Предотвращают образование тромбов на атеросклеротической бляшке.

Статины — аторвастатин (40–80 мг/сут) или розувастатин (20–40 мг/сут). Снижают уровень «плохого» холестерина (ЛПНП) и стабилизируют бляшки.

Ингибиторы АПФ / сартаны — периндоприл, рамиприл, лозартан. Защищают сосуды и снижают нагрузку на сердце, особенно при сопутствующей гипертензии или сахарном диабете.

Бета-блокаторы — метопролол, бисопролол, небиволол. Препараты первого выбора: снижают частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Целевая ЧСС — 55–60 ударов в минуту.

Блокаторы кальциевых каналов — амлодипин, верапамил, дилтиазем. Расширяют коронарные артерии. Амлодипин подходит для комбинации с бета-блокаторами; верапамил и дилтиазем — только при непереносимости бета-блокаторов (нельзя комбинировать).

Нитраты — нитроглицерин (для купирования приступа), изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат (для профилактики). При длительном приёме необходим безнитратный интервал 10–12 часов в сутки для предотвращения толерантности.

Другие: ивабрадин (при непереносимости бета-блокаторов и синусовом ритме), триметазидин (метаболическая кардиопротекция), ранолазин (при недостаточном контроле другими препаратами).

При тяжёлой стенокардии или критическом сужении артерий (>70% просвета) рассматриваются:

- Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — через катетер в артерию вводится баллон, который раздувается в месте сужения и устанавливается стент (металлический каркас).

- Коронарное шунтирование (АКШ) — хирург создаёт обходные пути кровотока с помощью собственных вен или артерий пациента. Показано при множественном поражении артерий или стенозе ствола левой коронарной артерии.

Модифицируемые (можно изменить):

- Курение — удваивает риск ИБС. Отказ от курения — самая эффективная мера профилактики.

- Артериальная гипертензия — целевое АД < 130/80 мм рт. ст.

- Дислипидемия — целевой уровень ЛПНП < 1.4 ммоль/л при очень высоком риске.

- Сахарный диабет — контроль гликированного гемоглобина.

- Ожирение, гиподинамия — аэробные нагрузки 150 минут в неделю.

- Стресс — хронический стресс повышает уровень кортизола и ускоряет атеросклероз.

Немодифицируемые: возраст (мужчины > 45, женщины > 55 лет), мужской пол, семейный анамнез ранней ИБС.

Плановая консультация кардиолога необходима при:

- Впервые возникшей боли в грудной клетке при нагрузке

- Учащении или утяжелении приступов

- Снижении переносимости нагрузок

- Необходимости увеличивать дозу нитроглицерина

Экстренная помощь — при боли в покое более 20 минут, не купируемой нитроглицерином, при потере сознания, выраженной одышке.

Стенокардия — это серьёзный, но управляемый синдром. Современная медицина располагает широким арсеналом средств: от нитроглицерина для купирования приступа до статинов и антиагрегантов, которые достоверно продлевают жизнь. Ключевое условие — ранняя диагностика, строгое соблюдение назначений врача и модификация образа жизни.

Узнайте больше о препаратах: нитроглицерин, метопролол, амлодипин, аторвастатин, клопидогрел, аспирин. Всегда консультируйтесь с лечащим врачом перед изменением терапии.