Afobam

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ И МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ Риски при одновременном применении с опиоидами Одновременное применение бензодиазепинов, включая алпразолам, и опиоидов может приводить к выраженной седации, угнетению дыхания, коме и летальному исходу. Учитывая эти риски, ограничивайте одновременное назначение указанных препаратов пациентами, для которых альтернативные варианты лечения недостаточны. Обсервационные исследования показали, что одновременное применение опиоидных анальгетиков и бензодиазепинов повышает риск смертности, связанной с применением лекарственных средств, по сравнению с применением только опиоидов. При принятии решения о назначении алпразолама совместно с опиоидами назначайте наименьшие эффективные дозы и минимальную продолжительность совместного применения, а также тщательно наблюдайте пациентов на предмет признаков и симптомов угнетения дыхания и седации. Пациентам, уже получающим опиоидный анальгетик, назначайте более низкую начальную дозу алпразолама, чем в отсутствие опиоида, и титруйте её исходя из клинического ответа. Если опиоид назначается пациенту, уже принимающему алпразолам, назначайте более низкую начальную дозу опиоида и титруйте её исходя из клинического ответа. Информируйте как пациентов, так и лиц, осуществляющих уход, о рисках угнетения дыхания и седации при применении алпразолама совместно с опиоидами. Рекомендуйте пациентам воздерживаться от управления транспортными средствами и работы с тяжёлой техникой до тех пор, пока не будут установлены эффекты одновременного применения с опиоидом (см. МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ — Лекарственные взаимодействия). Злоупотребление, неправильное применение и зависимость Применение бензодиазепинов, включая алпразолам, сопряжено с риском злоупотребления, неправильного применения и развития зависимости, что может привести к передозировке или летальному исходу. Злоупотребление и неправильное применение бензодиазепинов нередко (но не всегда) связаны с использованием доз, превышающих максимальную рекомендованную, и, как правило, сопровождаются одновременным приёмом других лекарственных средств, алкоголя и/или нелегальных психоактивных веществ, что ассоциировано с повышенной частотой серьёзных нежелательных исходов, включая угнетение дыхания, передозировку или летальный исход (см. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ — Злоупотребление). Перед назначением алпразолама и на протяжении всего лечения оценивайте риск злоупотребления, неправильного применения и развития зависимости у каждого пациента (например, с использованием стандартизированных скрининговых инструментов). Применение алпразолама, особенно у пациентов с повышенным риском, требует консультирования относительно рисков и надлежащего применения препарата, а также наблюдения на предмет признаков и симптомов злоупотребления, неправильного применения и зависимости. Назначайте наименьшую эффективную дозу; избегайте или сводите к минимуму одновременное применение средств, угнетающих ЦНС, и других веществ, ассоциированных со злоупотреблением, неправильным применением и зависимостью (например, опиоидных анальгетиков, стимуляторов); информируйте пациентов о надлежащих способах утилизации неиспользованного препарата. При подозрении на расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, обследуйте пациента и инициируйте (или направьте его для) ранней терапии в соответствии с показаниями. Реакции зависимости и отмены Для снижения риска реакций отмены применяйте постепенное снижение дозы при прекращении приёма алпразолама или уменьшении его дозы (следует использовать индивидуальный план снижения дозы для каждого пациента) (см. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ — Прекращение приёма или снижение дозы алпразолама). Повышенный риск нежелательных реакций отмены после прекращения приёма бензодиазепинов или быстрого снижения дозы имеют пациенты, принимающие более высокие дозы, и пациенты с большей продолжительностью применения. Острые реакции отмены Длительное применение бензодиазепинов, включая алпразолам, может приводить к клинически значимой физической зависимости. Резкое прекращение приёма или быстрое снижение дозы алпразолама после длительного применения, либо введение флумазенила (антагониста бензодиазепинов) может провоцировать развитие острых реакций отмены, угрожающих жизни (например, судорог) (см. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ — Зависимость). Затяжной синдром отмены В ряде случаев у лиц, принимавших бензодиазепины, развивался затяжной синдром отмены с симптомами, сохранявшимися от нескольких недель до более чем 12 месяцев (см. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ — Зависимость). Некоторые нежелательные клинические явления, часть из которых угрожает жизни, являются прямым следствием физической зависимости от алпразолама. К ним относится спектр симптомов отмены; наиболее значимым являются судороги (см. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ). Даже после относительно краткосрочного применения в дозах, рекомендованных для лечения преходящей тревоги и тревожных расстройств (то есть от 0,75 до 4,0 мг в сутки), сохраняется определённый риск развития зависимости. Данные системы спонтанных сообщений позволяют предположить, что риск развития зависимости и её тяжесть, по-видимому, выше у пациентов, получающих дозы более 4 мг/сутки и в течение длительного времени (более 12 недель). Однако в контролируемом пострегистрационном исследовании прекращения приёма у пациентов с паническим расстройством продолжительность лечения (3 месяца по сравнению с 6 месяцами) не повлияла на возможность пациентов снизить дозу до нуля. Напротив, пациентам, получавшим алпразолам в дозах более 4 мг/сутки, было сложнее снизить дозу до нуля, чем пациентам, получавшим менее 4 мг/сутки. Значение дозы и риски, связанные с применением алпразолама при лечении панического расстройства. Поскольку лечение панического расстройства часто требует применения средних суточных доз алпразолама, превышающих 4 мг, риск развития зависимости у пациентов с паническим расстройством может быть выше, чем у пациентов, получающих лечение по поводу менее тяжёлой тревоги. Опыт рандомизированных плацебо-контролируемых исследований прекращения приёма у пациентов с паническим расстройством показал высокую частоту синдрома рикошета и симптомов отмены у пациентов, получавших алпразолам, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Рецидив или возврат заболевания определялся как возврат симптомов, характерных для панического расстройства (главным образом панических атак), до уровня, приблизительно равного исходному до начала активного лечения. Под рикошетом понимается возврат симптомов панического расстройства до уровня, существенно более высокого по частоте или более выраженного по интенсивности, чем исходный. Симптомы отмены определялись как симптомы, которые в целом не являются характерными для панического расстройства и впервые возникают чаще во время прекращения приёма, чем исходно. В контролируемом клиническом исследовании, в котором 63 пациента были рандомизированы для получения алпразолама и в котором специально выявлялись симптомы отмены, были идентифицированы следующие симптомы отмены: обострённое сенсорное восприятие, нарушение концентрации внимания, дизосмия, помрачение сознания, парестезии, мышечные судороги, мышечные подёргивания, диарея, затуманивание зрения, снижение аппетита и снижение массы тела. Другие симптомы, такие как тревога и бессонница, часто наблюдались в период прекращения приёма, однако установить, обусловлены ли они возвратом заболевания, рикошетом или отменой, не представлялось возможным. В двух контролируемых исследованиях продолжительностью от 6 до 8 недель, в которых оценивалась способность пациентов прекратить приём препарата, 71–93 % пациентов, получавших алпразолам, полностью прекратили терапию, по сравнению с 89–96 % пациентов, получавших плацебо. В контролируемом пострегистрационном исследовании прекращения приёма у пациентов с паническим расстройством продолжительность лечения (3 месяца по сравнению с 6 месяцами) не повлияла на возможность пациентов снизить дозу до нуля. Судороги, связанные с приёмом алпразолама, наблюдались после прекращения приёма препарата или снижения его дозы у 8 из 1980 пациентов с паническим расстройством или у пациентов, участвовавших в клинических исследованиях, в которых допускалось применение алпразолама в дозах более 4 мг/сутки в течение более 3 месяцев. Пять из этих случаев явно возникли в период резкого снижения дозы или прекращения приёма суточных доз от 2 до 10 мг. Три случая произошли в ситуациях, когда не было чёткой связи с резким снижением дозы или прекращением приёма. В одном случае судороги возникли после прекращения приёма однократной дозы 1 мг после снижения со скоростью 1 мг каждые 3 дня с исходных 6 мг в сутки. В двух других случаях связь со снижением дозы остаётся неопределённой; в обоих этих случаях пациенты до развития судорог получали дозы 3 мг в сутки. Продолжительность применения в приведённых выше 8 случаях варьировала от 4 до 22 недель. Имеются единичные добровольные сообщения о развитии судорог у пациентов, по-видимому, постепенно снижавших дозу алпразолама. По-видимому, риск развития судорог наиболее высок в течение 24–72 часов после прекращения приёма (см. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ — Прекращение приёма или снижение дозы алпразолама). Эпилептический статус и его лечение Данные системы добровольных сообщений о медицинских явлениях показывают, что судороги отмены регистрировались в связи с прекращением приёма алпразолама. В большинстве случаев сообщалось лишь об одном судорожном приступе; однако сообщалось также о множественных приступах и эпилептическом статусе. Симптомы между приёмами доз У пациентов с паническим расстройством, принимающих назначенные поддерживающие дозы алпразолама, регистрировались утренняя тревога и появление симптомов тревоги между приёмами доз алпразолама. Эти симптомы могут отражать развитие толерантности или такой временной интервал между приёмами, который превышает продолжительность клинического действия введённой дозы. В любом случае предполагается, что назначенная доза недостаточна для поддержания концентраций в плазме крови выше уровней, необходимых для предотвращения симптомов рецидива, рикошета или отмены на протяжении всего интервала между приёмами. В подобных ситуациях рекомендуется ту же суммарную суточную дозу разделять на более частые приёмы (см. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ). Угнетение ЦНС и нарушение работоспособности Учитывая угнетающее действие на ЦНС, пациентам, получающим алпразолам, следует рекомендовать воздерживаться от выполнения опасных работ или видов деятельности, требующих полной умственной концентрации, таких как работа с механизмами или управление транспортным средством. По той же причине пациентов следует предупредить о недопустимости одновременного употребления алкоголя и других угнетающих ЦНС лекарственных средств в период лечения алпразоламом. Риск повреждающего действия на плод Бензодиазепины потенциально могут оказывать повреждающее действие на плод при назначении беременным женщинам. При применении алпразолама в период беременности или при наступлении беременности на фоне приёма препарата пациентку следует проинформировать о потенциальной опасности для плода. С учётом опыта применения других представителей класса бензодиазепинов предполагается, что алпразолам способен вызывать повышенный риск врождённых аномалий при применении у беременной женщины в течение I триместра. Поскольку применение этих препаратов редко носит неотложный характер, их применение в I триместре следует практически всегда избегать. Следует учитывать возможность того, что женщина детородного возраста на момент начала терапии может находиться в состоянии беременности. Пациенткам следует рекомендовать в случае наступления беременности на фоне терапии или при намерении забеременеть обсудить с врачом целесообразность прекращения приёма препарата. Взаимодействие алпразолама с лекарственными средствами, ингибирующими метаболизм через цитохром P450 3A Начальной стадией метаболизма алпразолама является гидроксилирование, катализируемое цитохромом P450 3A (CYP3A). Препараты, ингибирующие этот метаболический путь, могут оказывать выраженное влияние на клиренс алпразолама. Следовательно, применения алпразолама следует избегать у пациентов, получающих очень сильные ингибиторы CYP3A. При применении препаратов, ингибирующих CYP3A в меньшей, но всё же значимой степени, алпразолам следует применять только с осторожностью и с учётом соответствующего снижения дозы. Для некоторых препаратов взаимодействие с алпразоламом количественно оценено с использованием клинических данных; для других препаратов взаимодействия прогнозируются на основании данных in vitro и/или опыта применения сходных препаратов того же фармакологического класса. Ниже приведены примеры препаратов, которые, как известно, ингибируют метаболизм алпразолама и/или родственных бензодиазепинов, предположительно за счёт ингибирования CYP3A. Сильные ингибиторы CYP3A Азольные противогрибковые средства Кетоконазол и итраконазол являются сильными ингибиторами CYP3A; in vivo показано, что они повышают концентрацию алпразолама в плазме крови в 3,98 и 2,70 раза соответственно. Одновременное применение алпразолама с указанными средствами не рекомендуется. Другие противогрибковые средства азольного типа также следует рассматривать как сильные ингибиторы CYP3A, и их одновременное применение с алпразоламом не рекомендуется (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Препараты, в отношении которых на основании клинических исследований с участием алпразолама показано ингибирование CYP3A (при одновременном применении со следующими препаратами рекомендуется соблюдать осторожность и рассматривать целесообразность соответствующего снижения дозы алпразолама) Нефазодон Одновременное применение нефазодона повышало концентрацию алпразолама в два раза. Флувоксамин Одновременное применение флувоксамина приблизительно в два раза увеличивало максимальную концентрацию алпразолама в плазме крови, снижало клиренс на 49 %, увеличивало период полувыведения на 71 % и снижало измеряемые показатели психомоторной активности. Циметидин Одновременное применение циметидина увеличивало максимальную концентрацию алпразолама в плазме крови на 86 %, снижало клиренс на 42 % и увеличивало период полувыведения на 16 %. Другие препараты, потенциально влияющие на метаболизм алпразолама Другие препараты, потенциально влияющие на метаболизм алпразолама за счёт ингибирования CYP3A, обсуждаются в разделе МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ (см. МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ — Лекарственные взаимодействия).