Afobam

Ризики при одночасному застосуванні з опіоїдами. Одночасне застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, та опіоїдів може спричинити виражену седацію, пригнічення дихання, кому та летальний наслідок. З огляду на ці ризики одночасне призначення зазначених препаратів слід обмежити пацієнтами, для яких альтернативні методи лікування є недостатніми. Обсерваційні дослідження продемонстрували, що одночасне застосування опіоїдних анальгетиків і бензодіазепінів підвищує ризик летальних наслідків, пов’язаних із застосуванням лікарських засобів, порівняно з монотерапією опіоїдами. Якщо ухвалено рішення про одночасне призначення альпразоламу з опіоїдами, застосовуйте найнижчі ефективні дози та мінімальну тривалість одночасного лікування, забезпечте ретельне спостереження за пацієнтами щодо ознак і симптомів пригнічення дихання та седації. Пацієнтам, які вже отримують опіоїдний анальгетик, призначайте нижчу початкову дозу альпразоламу, ніж за відсутності опіоїду, з подальшим титруванням відповідно до клінічної відповіді. Якщо опіоїд призначається пацієнту, який уже приймає альпразолам, призначайте нижчу початкову дозу опіоїду з подальшим титруванням за клінічною відповіддю. Поінформуйте пацієнтів та осіб, які здійснюють догляд, про ризики пригнічення дихання та седації при застосуванні альпразоламу з опіоїдами. Рекомендуйте пацієнтам не керувати транспортними засобами та не працювати з потенційно небезпечними механізмами до визначення ефектів одночасного застосування з опіоїдом. Зловживання, неправильне застосування та залежність. Застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, пов’язане з ризиком зловживання, неправильного застосування та формування залежності, що може призвести до передозування або летального наслідку. Зловживання та неправильне застосування бензодіазепінів часто (але не завжди) передбачає застосування доз, що перевищують максимальну рекомендовану, а також одночасне вживання інших лікарських засобів, алкоголю та/або заборонених речовин, що пов’язано з підвищенням частоти серйозних небажаних наслідків, у тому числі пригнічення дихання, передозування або смерті. Перед призначенням альпразоламу та протягом усього періоду лікування оцінюйте індивідуальний ризик зловживання, неправильного застосування та залежності у кожного пацієнта (наприклад, із застосуванням стандартизованих скринінгових інструментів). Застосування альпразоламу, особливо у пацієнтів із підвищеним ризиком, потребує консультування щодо ризиків та належного застосування препарату, а також моніторингу ознак і симптомів зловживання, неправильного застосування та залежності. Призначайте найнижчу ефективну дозу; уникайте або мінімізуйте одночасне застосування пригнічувачів ЦНС та інших речовин, асоційованих зі зловживанням (наприклад, опіоїдних анальгетиків, стимуляторів); надавайте пацієнтам рекомендації щодо належної утилізації невикористаного препарату. У разі підозри на розлад внаслідок вживання психоактивних речовин обстежте пацієнта та забезпечте раннє лікування або скерування до відповідного фахівця. Реакції залежності та відміни. З метою зменшення ризику реакцій відміни проводьте поступове зниження дози при припиненні застосування альпразоламу або зменшенні дозування (слід використовувати індивідуальний для пацієнта план зниження дози). Підвищений ризик розвитку реакцій відміни мають пацієнти, які приймають вищі дози та мають триваліший період лікування бензодіазепінами. Гострі реакції відміни. Тривале застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, може призводити до клінічно значущої фізичної залежності. Раптове припинення або швидке зниження дози альпразоламу після тривалого застосування, а також застосування флумазенілу (антагоніста бензодіазепінів) можуть спровокувати гострі реакції відміни, які можуть становити загрозу для життя (наприклад, судоми). Затяжний синдром відміни. У деяких випадках у пацієнтів, які застосовували бензодіазепіни, розвивався затяжний синдром відміни тривалістю від кількох тижнів до понад 12 місяців. Окремі небажані клінічні явища, деякі з яких становлять загрозу для життя, є прямим наслідком фізичної залежності від альпразоламу. До них належить спектр симптомів відміни, найважливішим з яких є судоми. Навіть після відносно нетривалого застосування у дозах, рекомендованих для лікування транзиторної тривоги та тривожного розладу (тобто 0,75–4,0 мг на добу), існує певний ризик формування залежності. Дані системи спонтанних повідомлень свідчать, що ризик залежності та її тяжкість видаються вищими у пацієнтів, які отримували дози понад 4 мг на добу впродовж тривалого часу (понад 12 тижнів). Водночас у контрольованому постмаркетинговому дослідженні припинення лікування у пацієнтів із панічним розладом тривалість лікування (3 проти 6 місяців) не впливала на здатність пацієнтів повністю припинити прийом препарату. Натомість пацієнти, які отримували альпразолам у дозах понад 4 мг на добу, мали більше труднощів зі зниженням дози до нуля порівняно з тими, які отримували менш ніж 4 мг на добу. Значення дози та ризики альпразоламу при лікуванні панічного розладу. Оскільки лікування панічного розладу часто потребує середніх добових доз альпразоламу понад 4 мг, ризик формування залежності у таких пацієнтів може бути вищим, ніж у пацієнтів з менш тяжкою тривогою. Досвід рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень припинення лікування у пацієнтів із панічним розладом продемонстрував високу частоту симптомів рикошету та відміни порівняно з групою плацебо. Рецидив або повторне виникнення захворювання визначалося як повернення характерних для панічного розладу симптомів (передусім панічних атак) до рівня, приблизно еквівалентного вихідному до початку активного лікування. Рикошет — повернення симптомів панічного розладу до рівня, що суттєво перевищує вихідний за частотою або тяжкістю. Симптомами відміни вважалися ті, що зазвичай не характерні для панічного розладу та вперше виникали частіше під час припинення лікування, ніж до його початку. У контрольованому клінічному дослідженні, в якому 63 пацієнти були рандомізовані на застосування альпразоламу і де симптоми відміни цілеспрямовано виявляли, було ідентифіковано такі симптоми відміни: загострення сенсорного сприйняття, погіршення концентрації уваги, дизосмія, потьмарення свідомості, парестезії, м’язові судоми, м’язові посмикування, діарея, затуманення зору, зниження апетиту та зменшення маси тіла. Інші симптоми, такі як тривога та безсоння, часто спостерігалися під час припинення лікування, проте неможливо було визначити, чи були вони наслідком повернення хвороби, рикошету або відміни. У двох контрольованих дослідженнях тривалістю 6–8 тижнів, у яких оцінювали здатність пацієнтів припинити лікування, 71–93 % пацієнтів, які отримували альпразолам, повністю припинили терапію порівняно з 89–96 % пацієнтів, які отримували плацебо. У контрольованому постмаркетинговому дослідженні припинення лікування у пацієнтів із панічним розладом тривалість лікування (3 проти 6 місяців) не впливала на здатність пацієнтів повністю припинити прийом препарату. Судоми, пов’язані з альпразоламом, спостерігалися після припинення лікування або зниження дози у 8 з 1980 пацієнтів із панічним розладом або у пацієнтів, які брали участь у клінічних дослідженнях, де дозволялися дози альпразоламу понад 4 мг на добу впродовж понад 3 місяців. П’ять із цих випадків чітко виникли під час раптового зниження дози або припинення прийому добових доз 2–10 мг. Три випадки мали місце за обставин, коли чіткий зв’язок із раптовим зниженням дози або припиненням не встановлено. В одному випадку судоми виникли після припинення прийому однієї дози 1 мг після поступового зниження зі швидкістю 1 мг кожні 3 дні з 6 мг на добу. У двох інших випадках зв’язок зі зниженням дози невизначений; у цих випадках пацієнти отримували по 3 мг на добу до виникнення судом. Тривалість застосування у наведених 8 випадках становила від 4 до 22 тижнів. Надходили поодинокі добровільні повідомлення про розвиток судом у пацієнтів, які, ймовірно, поступово знижували дозу альпразоламу. Ризик судом є найвищим протягом 24–72 годин після припинення прийому. Епілептичний статус та його лікування. Система добровільних повідомлень про медичні події свідчить, що судоми відміни повідомлялися у зв’язку з припиненням застосування альпразоламу. У більшості випадків повідомлялося лише про одну судому; проте повідомлялося також про багаторазові судоми та епілептичний статус. Симптоми між прийомами. У пацієнтів із панічним розладом, які отримують призначені підтримувальні дози альпразоламу, повідомлялося про ранкову тривогу та появу симптомів тривоги між прийомами препарату. Ці симптоми можуть відображати розвиток толерантності або проміжок часу між прийомами, що перевищує тривалість клінічної дії введеної дози. У будь-якому випадку припускається, що призначена доза недостатня для підтримання плазмових концентрацій вище рівнів, потрібних для запобігання рецидиву, рикошету або симптомам відміни протягом усього інтервалу між прийомами. У таких ситуаціях рекомендовано призначати ту саму загальну добову дозу частішими прийомами. Пригнічення ЦНС та порушення працездатності. З огляду на пригнічувальний вплив на ЦНС пацієнтів, які приймають альпразолам, слід попередити про неприпустимість виконання потенційно небезпечних видів робіт або діяльності, що потребують повної розумової зосередженості (керування механізмами або транспортними засобами). З цієї ж причини пацієнтів слід попередити про неприпустимість одночасного вживання алкоголю та інших засобів, що пригнічують ЦНС, під час лікування альпразоламом. Ризик ушкодження плода. Бензодіазепіни можуть спричиняти шкідливий вплив на плід при застосуванні вагітним жінкам. Якщо альпразолам застосовується під час вагітності або якщо пацієнтка завагітніла під час прийому препарату, її слід поінформувати про потенційну загрозу для плода. Виходячи з досвіду застосування інших представників класу бензодіазепінів, припускається, що альпразолам здатний підвищувати ризик вроджених аномалій при застосуванні вагітним жінкам у I триместрі. Оскільки застосування цих препаратів рідко є невідкладним, їх застосування у I триместрі майже завжди слід уникати. Слід враховувати можливість того, що жінка дітородного віку може бути вагітною на момент початку терапії. Пацієнток слід повідомити, що в разі настання вагітності під час лікування або наміру завагітніти необхідно повідомити лікаря для обговорення доцільності припинення прийому препарату. Взаємодія альпразоламу з лікарськими засобами, що пригнічують метаболізм через цитохром P4503A. Початковим етапом метаболізму альпразоламу є гідроксилювання, що каталізується цитохромом P450 3A (CYP3A). Препарати, які пригнічують цей метаболічний шлях, можуть суттєво впливати на кліренс альпразоламу. Тому слід уникати застосування альпразоламу у пацієнтів, які отримують дуже потужні інгібітори CYP3A. У разі застосування препаратів, що пригнічують CYP3A меншою, але все ж значною мірою, альпразолам слід застосовувати з обережністю та розглядати відповідне зниження дози. Для деяких препаратів взаємодія з альпразоламом кількісно оцінена у клінічних даних; для інших — взаємодії передбачаються на основі даних in vitro та/або досвіду застосування подібних препаратів тієї самої фармакологічної групи. Потужні інгібітори CYP3A. Азольні протигрибкові засоби. Кетоконазол та ітраконазол є потужними інгібіторами CYP3A та продемонстрували in vivo підвищення плазмових концентрацій альпразоламу в 3,98 та 2,70 разу відповідно. Одночасне застосування альпразоламу з цими засобами не рекомендується. Інші протигрибкові засоби азольного типу також слід вважати потужними інгібіторами CYP3A, тому одночасне їх застосування з альпразоламом не рекомендується. Препарати, що визнані інгібіторами CYP3A на підставі клінічних досліджень за участю альпразоламу (під час одночасного застосування рекомендовано обережність та розгляд відповідного зниження дози альпразоламу). Нефазодон: одночасне застосування нефазодону вдвічі підвищувало концентрацію альпразоламу. Флувоксамін: одночасне застосування флувоксаміну приблизно вдвічі підвищувало максимальну плазмову концентрацію альпразоламу, знижувало кліренс на 49 %, збільшувало період напіввиведення на 71 % та погіршувало показники психомоторних функцій. Циметидин: одночасне застосування циметидину підвищувало максимальну плазмову концентрацію альпразоламу на 86 %, знижувало кліренс на 42 % та збільшувало період напіввиведення на 16 %. Інші препарати, що можуть впливати на метаболізм альпразоламу шляхом інгібування CYP3A, розглядаються у розділі «Запобіжні заходи — Взаємодія з лікарськими засобами».