Afobam

Ризики при одночасному застосуванні з опіоїдами. Одночасне застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, з опіоїдами може спричинити виражену седацію, пригнічення дихання, кому та смерть. З огляду на ці ризики, одночасне призначення цих засобів слід обмежити пацієнтами, для яких альтернативні варіанти лікування є недостатніми. Обсерваційні дослідження показали, що поєднане застосування опіоїдних анальгетиків та бензодіазепінів підвищує ризик смерті, пов'язаної з лікарськими засобами, порівняно із застосуванням лише опіоїдів. У разі прийняття рішення про одночасне призначення альпразоламу з опіоїдами слід використовувати найнижчі ефективні дози й мінімальну тривалість сумісного застосування та ретельно спостерігати за ознаками й симптомами пригнічення дихання та седації. Пацієнтам, які вже отримують опіоїдний анальгетик, призначати нижчу початкову дозу альпразоламу, ніж за відсутності опіоїду, та титрувати з огляду на клінічну відповідь. У разі початку терапії опіоїдом у пацієнта, який вже приймає альпразолам, призначати нижчу початкову дозу опіоїду і титрувати залежно від клінічної відповіді. Пацієнтів і осіб, які за ними доглядають, слід поінформувати про ризики пригнічення дихання та седації при одночасному застосуванні альпразоламу з опіоїдами. Пацієнтам рекомендується не керувати транспортними засобами та не працювати з важкою технікою до моменту з'ясування ефектів сумісного застосування з опіоїдом. Зловживання, неналежне застосування та залежність. Застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, наражає пацієнтів на ризик зловживання, неналежного використання та залежності, що може призвести до передозування або смерті. Зловживання та неналежне застосування бензодіазепінів часто (але не завжди) пов'язані з використанням доз, що перевищують максимальні рекомендовані, та зазвичай супроводжуються одночасним прийомом інших лікарських засобів, алкоголю та/або заборонених речовин, що пов'язано з підвищеною частотою серйозних небажаних наслідків, у тому числі пригнічення дихання, передозування чи смерті. Перед призначенням альпразоламу та впродовж лікування слід оцінювати індивідуальний ризик зловживання, неналежного застосування й залежності (наприклад, за допомогою стандартизованих скринінгових інструментів). Застосування альпразоламу, особливо у пацієнтів підвищеного ризику, потребує консультування щодо ризиків та правильного використання, а також моніторингу ознак і симптомів зловживання, неналежного застосування й залежності. Слід призначати найнижчу ефективну дозу; уникати або мінімізувати одночасне застосування депресантів ЦНС та інших речовин, пов'язаних із зловживанням (наприклад, опіоїдних анальгетиків, стимуляторів); інформувати пацієнтів щодо належної утилізації невикористаного препарату. У разі підозри на розлад, пов'язаний із вживанням психоактивних речовин, пацієнта слід обстежити та розпочати (або скерувати на) відповідне лікування. Реакції залежності та відміни. Для зменшення ризику реакцій відміни припинення застосування або зниження дози альпразоламу слід здійснювати поступово, за індивідуальною схемою. До підвищеного ризику реакцій відміни після припинення прийому бензодіазепінів чи швидкого зменшення дози належать пацієнти, які отримують вищі дози та довше тривалий час. Гостра реакція відміни. Тривале застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, може призводити до клінічно значущої фізичної залежності. Раптове припинення прийому, швидке зниження дози чи введення флумазенілу (антагоніста бензодіазепінів) можуть спричинити гостру реакцію відміни, у тому числі загрозливу для життя (наприклад, судоми). Затяжний синдром відміни. В окремих випадках у пацієнтів, які приймали бензодіазепіни, розвивався затяжний синдром відміни із симптомами, що тривали від кількох тижнів до понад 12 місяців. Окремі небажані клінічні події, у тому числі загрозливі для життя, є прямим наслідком фізичної залежності. До них належить спектр симптомів відміни; найважливішим є судомний напад. Навіть після відносно короткочасного застосування у дозах, рекомендованих для лікування транзиторної тривоги та тривожного розладу (0,75–4,0 мг/добу), існує певний ризик розвитку залежності. За даними спонтанних повідомлень, ризик залежності та її тяжкість вищі у пацієнтів, які отримували дози понад 4 мг/добу впродовж тривалого часу (більше 12 тижнів). Натомість у контрольованому постмаркетинговому дослідженні відміни у пацієнтів з панічним розладом тривалість лікування (3 місяці порівняно з 6 місяцями) не впливала на можливість зниження дози до нуля. Водночас пацієнти, які отримували альпразолам у дозах понад 4 мг/добу, відчували більші труднощі при зменшенні дози до нуля, ніж ті, хто приймав менше 4 мг/добу. Значення дози та ризики альпразоламу при лікуванні панічного розладу. Оскільки терапія панічного розладу зазвичай потребує середніх добових доз понад 4 мг, ризик залежності у таких пацієнтів може бути вищим, ніж при менш тяжкій тривозі. У рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях відміни виявлено високу частоту симптомів рецидиву ("рикошету") та відміни в групі альпразоламу порівняно з плацебо. Рецидив або повернення хвороби визначали як повернення характерних для панічного розладу симптомів (передусім панічних атак) до рівня, приблизно рівного вихідному до початку активної терапії. Симптом "рикошету" — повернення симптомів панічного розладу на рівень суттєво вищий за вихідний за частотою або інтенсивністю. Симптоми відміни — ті, що загалом не характерні для панічного розладу та частіше виникали вперше під час відміни, ніж на вихідному етапі. У контрольованому дослідженні з рандомізацією 63 пацієнтів на альпразолам як симптоми відміни ідентифіковано: загострене сенсорне сприйняття, порушення концентрації, дизосмію, потьмарення свідомості, парестезії, м'язові судоми, м'язові посмикування, діарею, затуманення зору, зниження апетиту та зменшення маси тіла. Інші симптоми, такі як тривога й безсоння, часто спостерігалися під час відміни, але неможливо було визначити, чи зумовлені вони поверненням хвороби, рикошетом або відміною. У двох контрольованих дослідженнях тривалістю 6–8 тижнів повністю припинити терапію вдалося 71–93 % пацієнтів, які отримували альпразолам, порівняно з 89–96 % у групі плацебо. Судоми, пов'язані з альпразоламом, спостерігалися після припинення прийому або зниження дози у 8 з 1980 пацієнтів з панічним розладом або в дослідженнях, де дозволялися дози понад 4 мг/добу протягом більш ніж 3 місяців. П'ять випадків чітко виникли при раптовому зниженні дози чи відміні з добових доз 2–10 мг. Три випадки виникли поза чітким зв'язком зі швидкою відміною. В одному випадку напад стався після відміни одноразової дози 1 мг після поступового зниження по 1 мг кожні 3 дні з 6 мг/добу. Ще у двох випадках зв'язок зі зменшенням дози був невизначеним; обидва пацієнти отримували 3 мг/добу до нападу. Тривалість застосування у наведених 8 випадках становила від 4 до 22 тижнів. Існують поодинокі добровільні повідомлення про розвиток судом у пацієнтів при, на перший погляд, поступовому зниженні дози альпразоламу. Найбільший ризик нападу — упродовж 24–72 годин після відміни. Епілептичний статус та його лікування. Дані системи добровільних повідомлень про медичні події свідчать про судоми відміни, пов'язані з припиненням прийому альпразоламу. У більшості випадків повідомлялося про поодинокий напад; однак фіксувалися також численні напади та епілептичний статус. Симптоми між прийомами. У пацієнтів з панічним розладом, які отримують підтримувальні дози альпразоламу, повідомлялося про ранкову тривогу та появу тривожних симптомів між прийомами. Це може відображати розвиток толерантності або інтервал між прийомами, довший за тривалість клінічної дії дози. У будь-якому разі вважають, що призначена доза не підтримує концентрацію в плазмі вище необхідної для запобігання рецидиву, рикошету чи відміни впродовж усього інтервалу між прийомами. У таких випадках рекомендовано ту саму добову дозу розподіляти на частіші прийоми. Пригнічення ЦНС та зниження працездатності. У зв'язку з пригнічувальним впливом на ЦНС пацієнтам, які отримують альпразолам, слід уникати небезпечних видів діяльності, що потребують підвищеної уваги, зокрема керування механізмами та транспортними засобами. З цієї ж причини під час лікування слід уникати одночасного вживання алкоголю та інших засобів, що пригнічують ЦНС. Ризик шкідливої дії на плід. Бензодіазепіни можуть чинити несприятливий вплив на плід при застосуванні у вагітних. Якщо альпразолам застосовується під час вагітності або пацієнтка завагітніла на тлі лікування, її слід поінформувати про потенційну небезпеку для плода. З огляду на досвід застосування інших представників класу бензодіазепінів вважається, що альпразолам здатний підвищувати ризик вроджених вад при призначенні вагітним у I триместрі. Оскільки потреба у застосуванні цих засобів рідко є невідкладною, їх використання у I триместрі майже завжди слід уникати. Слід враховувати ймовірність вагітності у жінок репродуктивного віку на момент початку терапії. Пацієнток слід поінформувати, що у разі настання або планування вагітності під час лікування їм необхідно обговорити з лікарем доцільність відміни препарату. Взаємодія альпразоламу із засобами, що інгібують метаболізм через цитохром P450 3A. Початковим етапом метаболізму альпразоламу є гідроксилювання, що каталізується CYP3A. Засоби, які інгібують цей шлях, можуть суттєво впливати на кліренс альпразоламу. Тому альпразоламу слід уникати у пацієнтів, які отримують дуже потужні інгібітори CYP3A. У разі застосування засобів, що інгібують CYP3A меншою, але все ще значущою мірою, альпразолам слід застосовувати з обережністю та з огляду на необхідність відповідного зниження дози. Для деяких засобів взаємодія з альпразоламом кількісно оцінена в клінічних дослідженнях; для інших — прогнозується за даними in vitro та/або досвідом застосування подібних засобів того ж фармакологічного класу. Потужні інгібітори CYP3A. Протигрибкові засоби азолової групи. Кетоконазол та ітраконазол — потужні інгібітори CYP3A, у дослідженнях in vivo підвищують концентрацію альпразоламу в плазмі в 3,98 та 2,70 раза відповідно. Сумісне застосування з цими засобами не рекомендується. Інші протигрибкові засоби азолової групи також слід вважати потужними інгібіторами CYP3A; їх сумісне застосування з альпразоламом не рекомендується. Засоби, у яких інгібування CYP3A підтверджено клінічними дослідженнями з альпразоламом (при сумісному застосуванні рекомендовано обережність та відповідне зниження дози альпразоламу). Нефазодон: сумісне застосування підвищує концентрацію альпразоламу удвічі. Флувоксамін: сумісне застосування приблизно удвічі підвищувало максимальну концентрацію альпразоламу в плазмі, знижувало кліренс на 49 %, подовжувало період напіввиведення на 71 % та погіршувало психомоторні показники. Циметидин: сумісне застосування підвищувало максимальну концентрацію альпразоламу в плазмі на 86 %, знижувало кліренс на 42 % та подовжувало період напіввиведення на 16 %. Інші засоби, що потенційно впливають на метаболізм альпразоламу шляхом інгібування CYP3A, розглянуто в розділі "Запобіжні заходи — Лікарські взаємодії".