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Farmacodinamia. Mecanismo de acción. El pantoprazol es un benzimidazol sustituido que inhibe la secreción de ácido clorhídrico en el estómago mediante el bloqueo específico de las bombas de protones de las células parietales. El pantoprazol se transforma en su forma activa en el medio ácido de las células parietales, donde inhibe la enzima H⁺/K⁺-ATPasa, bloqueando así la etapa final de la producción de ácido clorhídrico en el estómago. La inhibición es dosis-dependiente y afecta tanto a la secreción ácida basal como a la estimulada. La mayoría de los pacientes experimentan alivio sintomático en un plazo de 2 semanas. La administración de pantoprazol, al igual que la de otros inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas de los receptores H₂, reduce la acidez gástrica y, en consecuencia, incrementa la secreción de gastrina de manera proporcional a la disminución de la acidez. El aumento de la secreción de gastrina es reversible. Dado que el pantoprazol se une a la enzima en posición distal al receptor celular, puede inhibir la secreción de ácido clorhídrico con independencia de la estimulación por otras sustancias (acetilcolina, histamina, gastrina). El efecto es idéntico tanto si el medicamento se administra por vía oral como por vía intravenosa. Durante el tratamiento con pantoprazol, los niveles de gastrina en ayunas aumentan. En tratamientos de corta duración, en la mayoría de los casos no superan el límite superior de la normalidad. Durante el tratamiento prolongado, los niveles de gastrina se duplican en la mayoría de los casos. Solo en casos aislados se producen aumentos excesivos. Como consecuencia, en un número reducido de casos durante el tratamiento prolongado, se observa un aumento leve a moderado de las células endocrinas específicas (ECL) del estómago (similar a la hiperplasia adenomatoide). No obstante, según los estudios realizados hasta la fecha, no se ha observado en humanos la formación de células precursoras de carcinoide (hiperplasia atípica) ni de tumores neuroendocrinos gástricos, descritos en estudios en animales. Sobre la base de los resultados de estudios en animales, no puede descartarse el efecto del tratamiento prolongado (más de un año) con pantoprazol sobre los parámetros endocrinos tiroideos. Durante el tratamiento con medicamentos antisecretores, los niveles séricos de gastrina aumentan en respuesta a la disminución de la secreción ácida. Asimismo, los niveles de cromogranina A (CgA) aumentan debido a la disminución de la acidez gástrica. Los niveles elevados de CgA pueden interferir en las investigaciones de tumores neuroendocrinos. Los datos publicados disponibles sugieren que el tratamiento con IBP debe interrumpirse entre 5 días y 2 semanas antes de la determinación de la CgA. Esto permite que los niveles de CgA regresen al intervalo de normalidad, ya que pueden estar falsamente elevados tras el tratamiento con IBP. Farmacocinética. Absorción. El pantoprazol se absorbe con rapidez, alcanzándose las concentraciones plasmáticas máximas tras una dosis oral única de 40 mg. Las concentraciones séricas máximas, de aproximadamente 2–3 µg/ml, se alcanzan por término medio 2,5 horas después de la administración; las concentraciones se mantienen en un nivel constante tras la administración repetida. Las propiedades farmacocinéticas no se modifican tras la administración única o repetida. En el intervalo de dosis de 10 a 80 mg, la farmacocinética plasmática del pantoprazol es lineal tanto tras la administración oral como intravenosa. La biodisponibilidad absoluta de los comprimidos es de aproximadamente el 77%. La ingesta concomitante de alimentos no afecta al AUC (área bajo la curva concentración-tiempo) ni a la concentración sérica máxima y, por tanto, no afecta a la biodisponibilidad. Únicamente aumenta la variabilidad del tiempo de latencia con la ingesta concomitante de alimentos. Distribución. La unión del pantoprazol a las proteínas séricas es de aproximadamente el 98%. El volumen de distribución es de aproximadamente 0,15 l/kg. Biotransformación. La sustancia se metaboliza casi exclusivamente en el hígado. La principal vía metabólica es la desmetilación por CYP2C19 con posterior conjugación con sulfato; otras vías metabólicas incluyen la oxidación por CYP3A4. Eliminación. La semivida de eliminación terminal es de aproximadamente 1 hora y el aclaramiento es de 0,1 l/h/kg. Se han observado algunos casos de eliminación retardada. Debido a la unión específica del pantoprazol a las bombas de protones de las células parietales, la semivida de eliminación no se correlaciona con la duración de acción, mucho más prolongada (inhibición de la secreción ácida). La mayor parte de los metabolitos del pantoprazol se excreta por vía renal (aproximadamente el 80%); el resto se excreta en heces. El principal metabolito, tanto en suero como en orina, es el desmetilpantoprazol conjugado con sulfato. La semivida del metabolito principal (aproximadamente 1,5 horas) no es mucho más prolongada que la del pantoprazol. Poblaciones especiales de pacientes. Metabolizadores lentos. Aproximadamente el 3% de la población europea presenta una deficiencia funcional de la enzima CYP2C19; estos individuos se denominan metabolizadores lentos. En ellos, el metabolismo del pantoprazol probablemente sea catalizado principalmente por CYP3A4. Tras una dosis única de 40 mg de pantoprazol, el área media bajo la curva concentración plasmática-tiempo fue aproximadamente 6 veces superior en los metabolizadores lentos en comparación con los sujetos con CYP2C19 funcionalmente activo (metabolizadores extensivos). Las concentraciones plasmáticas máximas medias aumentaron aproximadamente un 60%. Estos hallazgos no afectan a la posología del pantoprazol. Insuficiencia renal. No se recomienda reducir la dosis cuando el pantoprazol se administra a pacientes con insuficiencia renal (incluidos los pacientes en diálisis). Al igual que en sujetos sanos, la semivida del pantoprazol es corta. Solo se dializan cantidades muy pequeñas de pantoprazol. A pesar del moderado alargamiento de la semivida del metabolito principal (2–3 horas), la eliminación sigue siendo rápida y, por tanto, no se produce acumulación. Insuficiencia hepática. Aunque en pacientes con cirrosis hepática (Child-Pugh clases A y B) la semivida aumenta a 7–9 horas y el AUC aumenta de 5 a 7 veces, la concentración sérica máxima aumenta solo ligeramente —1,5 veces en comparación con voluntarios sanos. Pacientes de edad avanzada. El ligero aumento del AUC y de la Cmáx observado en voluntarios de edad avanzada respecto a voluntarios más jóvenes tampoco es clínicamente significativo.