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Farmacodinamia. Mecanismo de acción. El pantoprazol es un bencimidazol sustituido que inhibe la secreción de ácido clorhídrico en el estómago mediante el bloqueo específico de las bombas de protones de las células parietales. El pantoprazol se transforma en su forma activa en el medio ácido de las células parietales, donde inhibe la enzima H⁺/K⁺-ATPasa, bloqueando así la etapa final de la producción de ácido clorhídrico en el estómago. La inhibición es dosis-dependiente y afecta tanto a la secreción ácida basal como a la estimulada. La mayoría de los pacientes quedan asintomáticos en un plazo de 2 semanas. El tratamiento con pantoprazol, al igual que con otros inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas de los receptores H₂, reduce la acidez gástrica y, en consecuencia, incrementa la secreción de gastrina de forma proporcional a dicha reducción. El aumento de la secreción de gastrina es reversible. Dado que el pantoprazol se une a la enzima en una localización distal al receptor celular, puede inhibir la secreción de ácido clorhídrico con independencia de la estimulación por otras sustancias (acetilcolina, histamina, gastrina). El efecto es el mismo tanto si el medicamento se administra por vía oral como por vía intravenosa. Las concentraciones de gastrina en ayunas aumentan durante el tratamiento con pantoprazol. En el tratamiento a corto plazo, por lo general no superan el límite superior de la normalidad. En el tratamiento a largo plazo, las concentraciones de gastrina se duplican en la mayoría de los casos. Solo en casos aislados se produce un aumento excesivo. En consecuencia, en un reducido número de casos durante el tratamiento prolongado se observa un incremento leve a moderado de células endocrinas específicas (ECL) en el estómago (similar a una hiperplasia adenomatoide). No obstante, según los estudios realizados hasta la fecha, no se ha observado en seres humanos la formación de células precursoras de tumores neuroendocrinos (hiperplasia atípica) ni de tumores neuroendocrinos gástricos, hallazgos que sí se constataron en estudios en animales. Con base en los resultados de los estudios en animales, no puede excluirse un efecto del tratamiento prolongado (más de un año) con pantoprazol sobre los parámetros endocrinos tiroideos. Durante el tratamiento con medicamentos antisecretores, las concentraciones séricas de gastrina aumentan como respuesta a la disminución de la secreción ácida. Asimismo, las concentraciones de cromogranina A (CgA) se incrementan debido a la reducción de la acidez gástrica. Las concentraciones elevadas de CgA pueden interferir con las investigaciones diagnósticas de tumores neuroendocrinos. Los datos publicados disponibles indican que el tratamiento con IBP debe interrumpirse entre 5 días y 2 semanas antes de la medición de CgA. Esto permite que las concentraciones de CgA regresen al intervalo de normalidad, ya que pueden estar falsamente elevadas tras el tratamiento con IBP. Farmacocinética. Absorción. El pantoprazol se absorbe rápidamente y las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan tras una dosis oral única de 40 mg. La concentración sérica máxima, de aproximadamente 2-3 µg/ml, se alcanza por término medio 2,5 horas después de la administración; la concentración se mantiene constante tras dosis repetidas. Las propiedades farmacocinéticas no se modifican tras administración única o repetida. En el intervalo de dosis de 10 a 80 mg, la farmacocinética plasmática del pantoprazol es lineal tanto tras la administración oral como intravenosa. La biodisponibilidad absoluta de los comprimidos es de aproximadamente el 77 %. La ingesta concomitante de alimentos no afecta al AUC (área bajo la curva concentración-tiempo) ni a la concentración sérica máxima y, por tanto, tampoco a la biodisponibilidad. Únicamente se incrementa la variabilidad del tiempo de latencia con la ingesta concomitante de alimentos. Distribución. La unión a proteínas séricas del pantoprazol es de aproximadamente el 98 %. El volumen de distribución es de aproximadamente 0,15 l/kg. Biotransformación. La sustancia se metaboliza casi exclusivamente en el hígado. La principal vía metabólica es la desmetilación por la CYP2C19 con posterior conjugación con sulfato; otras vías metabólicas incluyen la oxidación por la CYP3A4. Eliminación. La semivida de eliminación terminal es de aproximadamente 1 hora y el aclaramiento es de 0,1 l/h/kg. Se han descrito algunos casos de eliminación retardada. Debido a la unión específica del pantoprazol a las bombas de protones de las células parietales, la semivida de eliminación no se correlaciona con la duración de acción, mucho más prolongada (inhibición de la secreción ácida). La mayor parte de los metabolitos del pantoprazol se excretan por vía renal (aproximadamente el 80 %); el resto se elimina por las heces. El principal metabolito, tanto en suero como en orina, es el desmetilpantoprazol conjugado con sulfato. La semivida del metabolito principal (aproximadamente 1,5 horas) no es mucho mayor que la del pantoprazol. Poblaciones especiales de pacientes. Metabolizadores lentos. Aproximadamente el 3 % de los europeos carecen de actividad enzimática funcional de la CYP2C19; se les denomina metabolizadores lentos. En estos sujetos, el metabolismo del pantoprazol está catalizado probablemente sobre todo por la CYP3A4. Tras una dosis única de 40 mg de pantoprazol, el área media bajo la curva concentración plasmática-tiempo fue aproximadamente 6 veces mayor en metabolizadores lentos que en sujetos con actividad enzimática funcional de la CYP2C19 (metabolizadores extensos). La concentración plasmática máxima media se incrementó aproximadamente un 60 %. Estos hallazgos no afectan a la posología del pantoprazol. Insuficiencia renal. No se recomienda reducir la dosis cuando se administra pantoprazol a pacientes con insuficiencia renal (incluidos pacientes en diálisis). Al igual que en sujetos sanos, la semivida del pantoprazol es corta. Solo se dializan cantidades muy pequeñas de pantoprazol. Aunque el metabolito principal presenta una semivida moderadamente prolongada (2-3 horas), la eliminación sigue siendo rápida y, por tanto, no se produce acumulación. Insuficiencia hepática. Aunque en pacientes con cirrosis hepática (clases A y B de Child-Pugh) la semivida aumenta a 7-9 horas y el AUC se incrementa de 5 a 7 veces, la concentración sérica máxima solo aumenta ligeramente, en un factor de 1,5 en comparación con voluntarios sanos. Pacientes de edad avanzada. Un ligero aumento del AUC y de la Cmax en voluntarios de edad avanzada en comparación con voluntarios más jóvenes carece igualmente de relevancia clínica.