Grupa farmakoterapeutyczna: Kortykosteroidy do stosowania ogólnego, glikokortykosteroidy, kod ATC: H02AB09.
Mechanizm działania
Hydrokortyzon jest glikokortykosteroidem. Glikokortykosteroidy są steroidami nadnerczowymi, występującymi naturalnie lub otrzymywanymi syntetycznie, łatwo wchłaniającymi się z przewodu pokarmowego.
Działanie farmakodynamiczne
Uważa się, że hydrokortyzon jest głównym kortykosteroidem wydzielanym przez korę nadnerczy. Naturalnie występujące glikokortykosteroidy (hydrokortyzon i kortyzon), które również powodują zatrzymywanie sodu, są stosowane w leczeniu substytucyjnym w stanach niewydolności kory nadnerczy. Stosuje się je również ze względu na silne działanie przeciwzapalne w zaburzeniach wielu układów narządowych. Glikokortykosteroidy mają silne i zróżnicowane działanie metaboliczne. Ponadto modyfikują odpowiedź immunologiczną organizmu na różne bodźce.
Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania
Populacja pediatryczna
Główne badanie było otwartym, jednoośrodkowym badaniem z pojedynczą dawką u 24 pacjentów pediatrycznych w wieku poniżej 6 lat, wymagających leczenia substytucyjnego z powodu niewydolności nadnerczy spowodowanej WPN, pierwotną niewydolnością nadnerczy lub niedoczynnością przysadki. Badanie obejmowało trzy kolejne kohorty: pierwsza obejmowała 12 pacjentów w wieku od 2 do 6 lat, druga 6 pacjentów w wieku od 28 dni do 2 lat, a trzecia 6 noworodków od urodzenia do wieku poniżej 28 dni.
Spośród 24 pacjentów 23 miało rozpoznanie WPN, a jeden niedoczynność przysadki z niedoczynnością tarczycy. Jeden pacjent miał hipoplazję nerki, jeden atopowe zapalenie skóry, a jeden nieżyt nosa. W badaniu zastosowano pojedynczą dawkę granulatu produktu leczniczego Alkindi, która u każdego pacjenta odpowiadała poprzedniej porannej dawce zwykłego leczenia glikokortykosteroidami. Zakres podanych dawek produktu Alkindi wynosił od 1 mg do 4 mg. Rodzice/opiekunowie (a w miarę możliwości także dzieci) oceniali smakowitość produktu Alkindi po jego podaniu, stosując 5-stopniową skalę Likerta.
Ponieważ było to badanie pojedynczej dawki, pierwszorzędową oceną skuteczności było stężenie kortyzolu w surowicy po 60 minutach. U wszystkich 24 pacjentów stwierdzono, że produkt Alkindi zwiększa stężenie kortyzolu w stosunku do wartości wyjściowych zgodnie z oczekiwaniami: mediana wyjściowego stężenia kortyzolu 14,1 nmol/l (zakres 14,1 do 104,5), mediana Cmax 535,2 nmol/l (zakres 346,2 do 1445,1).
Pod względem smakowitości produkt Alkindi został oceniony korzystnie. Spośród rodziców i opiekunów zapytanych o doświadczenia ich dziecka ze stosowaniem produktu leczniczego (n = 23) 82,6% zgodziło się/zdecydowanie zgodziło się, że ich dziecko łatwo połknęło produkt Alkindi, 65,2% zgodziło się/zdecydowanie zgodziło się, że ich dziecko zareagowało pozytywnie po podaniu produktu Alkindi, 95,5% chętnie podawałoby produkt Alkindi swojemu dziecku również w przyszłości, a 95,5% wskazało, że w leczeniu swojego dziecka wolałoby produkt Alkindi od dotychczas stosowanego produktu zawierającego hydrokortyzon. Sześcioro z 12 dzieci w kohorcie 1 (zakres wieku od 2,6 do 4,7 roku) odpowiedziało na zmodyfikowany kwestionariusz smakowitości. Ponad 50% uczestników podało, że smak, odczucie w jamie ustnej oraz łatwość połykania były bardzo dobre i że prawdopodobnie ponownie zażyliby produkt leczniczy. Łącznie 68,8% zdrowych dorosłych ochotników opisało smak jako neutralny.
Ostrzeżenia
Przełom nadnerczowy
Jeśli u dziecka wystąpią wymioty lub dojdzie do ostrego pogorszenia jego stanu, należy niezwłocznie podać hydrokortyzon pozajelitowo. Opiekunowie powinni być przeszkoleni w zakresie podawania tego leczenia w razie nagłej potrzeby.
Nagłe przerwanie leczenia hydrokortyzonem może spowodować przełom nadnerczowy i zgon. Wtórna niewydolność kory nadnerczy wywołana przez produkt leczniczy może być następstwem zbyt szybkiego odstawienia kortykosteroidów i może być minimalizowana poprzez stopniowe zmniejszanie dawki. Ten rodzaj względnej niewydolności może utrzymywać się przez wiele miesięcy po zakończeniu leczenia, dlatego w każdej sytuacji stresowej występującej w tym okresie należy ponownie wdrożyć leczenie kortykosteroidami.
Podczas zmiany ze zwykłych doustnych postaci hydrokortyzonu, kruszonych lub mieszanych, na produkt Alkindi może wystąpić przełom nadnerczowy. W pierwszym tygodniu po zmianie leczenia zaleca się staranne monitorowanie pacjentów. Fachowy personel medyczny powinien informować opiekunów i pacjentów, że w razie wystąpienia objawów niewydolności nadnerczy należy podać dodatkowe dawki produktu Alkindi. W razie konieczności należy rozważyć zwiększenie całkowitej dawki dobowej produktu Alkindi i niezwłocznie zasięgnąć pomocy lekarskiej.
Szczepienia
Leczenie substytucyjne kortykosteroidami u osób z niewydolnością nadnerczy nie wywołuje immunosupresji, dlatego nie stanowi przeciwwskazania do podawania żywych szczepionek.
Zakażenia
Występowanie zakażeń w związku z dawką substytucyjną hydrokortyzonu nie powinno być bardziej prawdopodobne, jednak wszystkie zakażenia należy traktować jako poważne, a dawkowanie steroidów w sytuacji stresowej powinno zostać rozpoczęte wcześnie (patrz punkt 4.2). Pacjenci z niewydolnością nadnerczy są w czasie zakażenia narażeni na zagrażający życiu przełom nadnerczowy, dlatego kliniczne podejrzenie zakażenia powinno być wysokie, a opinia specjalisty powinna być zasięgnięta we właściwym czasie.
Działania niepożądane leczenia substytucyjnego kortykosteroidami
Większość działań niepożądanych kortykosteroidów zależy od dawki i czasu trwania ekspozycji. Dlatego działania niepożądane są mniej prawdopodobne podczas stosowania kortykosteroidów w ramach leczenia substytucyjnego.
Kortykosteroidy mogą powodować spowolnienie wzrastania w okresie niemowlęcym, dziecięcym i młodzieńczym, które może być nieodwracalne. Leczenie powinno być ograniczone do minimalnej dawki potrzebnej do uzyskania pożądanej odpowiedzi klinicznej, a jeśli jest możliwe zmniejszenie dawki, powinno odbywać się stopniowo. Nadmierny przyrost masy ciała wraz ze zmniejszeniem tempa wzrastania lub innymi objawami albo oznakami zespołu Cushinga wskazuje na nadmierną substytucję glikokortykosteroidami. Niemowlęta wymagają częstych badań, przy czym powinny być badane co najmniej co trzy do czterech miesięcy w celu oceny ich wzrostu, ciśnienia tętniczego i ogólnego stanu.
U dzieci stosowanie wyższych dawek steroidów substytucyjnych może zaburzać gęstość mineralną kości. W zależności od odpowiedzi poszczególnych pacjentów należy stosować najmniejszą odpowiednią dawkę steroidu.
Pacjenci i (lub) opiekunowie powinni być uprzedzeni o możliwych ciężkich psychiatrycznych działaniach niepożądanych. U pacjentów dorosłych otrzymujących substytucyjne dawki hydrokortyzonu obserwowano euforię, manię, psychozę z omamami i majaczenie (patrz punkt 4.8). Objawy zwykle pojawiają się w ciągu kilku dni lub tygodni po rozpoczęciu leczenia. Ryzyko może być większe przy dużych dawkach/ekspozycji ogólnoustrojowej (patrz także punkt 4.5), choć dawki nie pozwalają przewidzieć rozwoju, rodzaju, ciężkości ani czasu trwania reakcji. Większość reakcji ustępuje albo po zmniejszeniu dawki, albo po odstawieniu produktu leczniczego, jednak może być konieczne swoiste leczenie. Pacjentów/opiekunów należy pouczyć, aby w razie wystąpienia niepokojących objawów psychicznych, zwłaszcza przy podejrzeniu obniżonego nastroju lub myśli samobójczych, zwracali się o pomoc lekarską. Pacjenci/opiekunowie powinni również zwracać uwagę na możliwe zaburzenia psychiczne, które mogą pojawić się podczas zmniejszania dawki/odstawiania steroidów ogólnoustrojowych lub bezpośrednio po nim, choć takie reakcje nie są zgłaszane często. Rzadko u pacjentów otrzymujących kortykosteroidy występowały przypadki reakcji anafilaktoidalnych, zwłaszcza jeśli pacjent miał w wywiadzie alergie na określone produkty lecznicze.
Zaburzenia widzenia
W przypadku stosowania kortykosteroidów ogólnoustrojowo, jak i miejscowo mogą być zgłaszane zaburzenia widzenia. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy takie jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie pacjenta do okulisty w celu zbadania możliwych przyczyn, do których zalicza się zaćmę, jaskrę lub rzadkie choroby, np. centralną surowiczą chorioretinopatię, które były zgłaszane po stosowaniu kortykosteroidów zarówno ogólnoustrojowo, jak i miejscowo.
Wydalanie granulek
Niekiedy można zaobserwować obecność granulek w stolcu, ponieważ rdzeń granulek po uwolnieniu substancji czynnej nie wchłania się w jelicie. Nie oznacza to, że produkt leczniczy jest nieskuteczny, i pacjent nie powinien w związku z tym przyjmować dodatkowej dawki.
Podawanie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy
Granulek produktu Alkindi nie należy podawać przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, ponieważ mogłyby spowodować jego niedrożność.
