## Vue d'ensemble
La constipation est l'une des plaintes gastro-intestinales les plus fréquentes dans le monde. Elle est généralement définie par moins de trois selles par semaine, souvent accompagnées de selles dures ou grumeleuses, d'efforts de poussée, d'une sensation d'évacuation incomplète ou d'une impression de blocage anorectal. Les critères de Rome IV affinent le diagnostic de constipation fonctionnelle en exigeant que les symptômes soient présents depuis au moins trois mois, avec un début au moins six mois avant le diagnostic [1].
À l'échelle mondiale, la prévalence estimée de la constipation chronique dans la population générale varie de 2 % à 27 % selon la définition utilisée, avec une prévalence poolée d'environ 14 % [2]. Les femmes sont touchées environ deux fois plus souvent que les hommes, et la prévalence augmente avec l'âge — en particulier après 65 ans. Aux États-Unis, la constipation représente à elle seule environ 2,5 millions de consultations médicales et plus de 700 000 visites aux urgences par an [3].
Les patients recherchent des informations sur la constipation parce qu'elle est inconfortable, parfois inquiétante, et fréquemment insuffisamment traitée. De nombreuses personnes se prennent en charge elles-mêmes pendant des semaines avant de consulter, ce qui rend indispensable une information fiable et fondée sur les preuves.
**Code CIM-10 :** K59.0 (Constipation, non classée ailleurs)
## Causes fréquentes
La constipation présente un large diagnostic différentiel. Les causes peuvent être regroupées par mécanisme et sont listées ici approximativement par ordre de fréquence en consultation ambulatoire.
### 1. Constipation fonctionnelle (primaire)
Le type le plus fréquent. Sous-classée en :
- **Constipation à transit normal** — les selles progressent à un rythme normal dans le côlon, mais les patients perçoivent une difficulté. Souvent associée à des selles dures et à une détresse psychosociale.
- **Constipation à transit lent** — motilité colique réduite, souvent due à une diminution des cellules interstitielles de Cajal ou à une altération de la signalisation neurale entérique. Les patients peuvent rester plusieurs jours sans aucune envie de déféquer [3].
- **Dyssynergie défécatoire (dysfonction du plancher pelvien)** — défaut de relaxation coordonnée du muscle puborectal et du sphincter anal externe lors de la tentative d'évacuation. Touche jusqu'à 40 % des patients adressés pour constipation chronique [1].
### 2. Facteurs alimentaires et liés au mode de vie
Un apport insuffisant en fibres alimentaires (l'adulte occidental moyen consomme 12 à 18 g/jour contre les 25 à 30 g/jour recommandés), une hydratation inadéquate et la sédentarité contribuent au ralentissement du transit colique. Une revue systématique de 2005 a remis en question certaines croyances populaires — par exemple, les preuves que la déshydratation générale à elle seule provoque la constipation sont faibles — mais un faible apport en fibres est un facteur de risque bien établi [4].
### 3. Constipation iatrogène (induite par les médicaments)
La constipation médicamenteuse est extrêmement fréquente. Les principales classes en cause comprennent :
- **Opioïdes** — activent les récepteurs mu du système nerveux entérique, réduisant le péristaltisme et augmentant l'absorption hydrique. La constipation induite par les opioïdes (CIO) touche 40 à 80 % des utilisateurs d'opioïdes.
- **Anticholinergiques** — réduisent la motilité colique (p. ex., antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques, antipsychotiques).
- **Inhibiteurs calciques** — en particulier le vérapamil.
- **Suppléments de fer** — irritent directement la muqueuse et modifient la consistance des selles.
- **Antiacides contenant du calcium et de l'aluminium.**
### 4. Troubles métaboliques et endocriniens
- **Hypothyroïdie** — la diminution des hormones thyroïdiennes ralentit la motilité gastro-intestinale.
- **Diabète** — la neuropathie autonome altère la fonction colique et rectale.
- **Hypercalcémie** — diminue la contractilité du muscle lisse.
- **Hypokaliémie** — altère la fonction neuromusculaire intestinale.
### 5. Affections neurologiques
La maladie de Parkinson, la sclérose en plaques, les lésions médullaires et les accidents vasculaires cérébraux peuvent tous altérer le contrôle neural complexe de la défécation [3].
### 6. Causes structurelles et obstructives
Le cancer colorectal, les sténoses, la rectocèle et le prolapsus rectal peuvent provoquer une obstruction mécanique. Bien que moins fréquentes, ces causes doivent être exclues — en particulier chez les patients de plus de 50 ans présentant une constipation d'apparition récente ou des signes d'alarme.
### 7. Grossesse
La relaxation du muscle lisse médiée par la progestérone, la supplémentation en fer et la compression mécanique par l'utérus gravide contribuent toutes à la constipation. Jusqu'à 40 % des femmes enceintes souffrent de constipation.
## SIGNES D'ALARME
Consultez **immédiatement** (service des urgences ou appel aux services d'urgence) si la constipation s'accompagne de l'un des signes suivants :
- **Douleur abdominale sévère et soudaine** ou rigidité abdominale — peut indiquer une occlusion intestinale, une perforation ou un volvulus
- **Impossibilité d'émettre des gaz associée à une absence de selles** — signe classique d'occlusion intestinale complète
- **Rectorragies avec instabilité hémodynamique** (vertiges, tachycardie, syncope)
- **Vomissements persistants**, en particulier des vomissements fécaloïdes
- **Fièvre élevée** (≥ 38,5 °C / 101.3 °F) avec distension abdominale
- **Signes de péritonite** — douleur à la décompression, défense, ventre de bois
Consultez en **urgence** (consultation médicale le jour même ou le lendemain) en cas de :
- Perte de poids involontaire (≥ 5 % du poids corporel sur 6 à 12 mois)
- Constipation d'apparition récente chez l'adulte de plus de 50 ans sans cause évidente
- Rectorragies persistantes ou anémie ferriprive
- Antécédents familiaux de cancer colorectal ou de maladie inflammatoire chronique de l'intestin avec modification du transit
- Constipation progressivement aggravée ne répondant pas au traitement standard sur 4 à 6 semaines
- Distension abdominale sévère avec fécalome palpable
## Prise en charge à domicile
Les mesures non pharmacologiques fondées sur les preuves doivent constituer la première ligne de prise en charge de la constipation légère à modérée.
### Augmenter progressivement l'apport en fibres alimentaires
Visez 25 à 30 g de fibres par jour provenant de céréales complètes, fruits, légumes et légumineuses. Les fibres solubles (p. ex., psyllium) disposent généralement de preuves plus solides que les fibres insolubles (p. ex., son de blé) pour améliorer la fréquence et la consistance des selles. Augmentez l'apport progressivement sur 2 à 3 semaines afin de minimiser les ballonnements et les flatulences [5].
### Maintenir une hydratation adéquate
Si la surhydratation n'accélère pas le transit colique, un apport hydrique insuffisant peut aggraver la constipation, notamment lorsque l'apport en fibres est augmenté. Un objectif raisonnable est d'environ 1,5 à 2 litres de liquides non caféinés par jour pour la plupart des adultes.
### Activité physique régulière
Un exercice modéré — comme 30 minutes de marche rapide la plupart des jours — a été associé à une amélioration de la fonction intestinale, bien que les preuves issues d'essais randomisés soient modestes [4]. L'exercice peut bénéficier à la constipation principalement par ses effets sur le bien-être général et la réduction du temps de transit colique.
### Établir une routine intestinale
Encouragez la tentative de défécation à la même heure chaque jour, idéalement 15 à 30 minutes après un repas pour profiter du réflexe gastrocolique. Il est important de se laisser un temps suffisant et sans précipitation aux toilettes.
### Optimiser la posture aux toilettes
Surélever les pieds sur un petit marchepied pour adopter une position proche de l'accroupissement (environ 35° de flexion de hanche) redresse l'angle anorectal et peut faciliter l'évacuation. Un petit essai randomisé a montré qu'un dispositif de modification posturale pour la défécation réduisait les efforts de poussée et améliorait la sensation d'évacuation complète.
### Pruneaux (prunes séchées)
Les pruneaux (environ 50 g deux fois par jour) ont montré une efficacité comparable au psyllium dans un essai contrôlé randomisé portant sur la constipation chronique, probablement en raison de leur teneur en sorbitol et en fibres [5].
### Massage abdominal
Un massage abdominal doux dans le sens des aiguilles d'une montre, suivant le trajet du côlon, a montré un bénéfice dans certaines études, en particulier chez les patients âgés et les patients atteints de troubles neurologiques.
## Médicaments en vente libre utiles
Les laxatifs en vente libre sont appropriés pour un usage à court terme ou, dans certains cas, pour une prise en charge au long cours sous supervision médicale. Ils sont classés selon leur mécanisme d'action.
| Classe | Exemple(s) | Posologie adulte habituelle | Remarques |
|---|---|---|---|
| **Laxatifs de lest** | Psyllium (Metamucil), Méthylcellulose (Citrucel) | Psyllium : 3,4–6,8 g/jour en doses fractionnées avec ≥ 240 mL d'eau | Première ligne pour la constipation chronique. Doit être pris avec un apport hydrique suffisant pour éviter l'obstruction. À éviter en cas de sténose ou de dysphagie. |
| **Laxatifs osmotiques** | Polyéthylène glycol 3350 (MiraLAX), Lactulose, Hydroxyde de magnésium (Lait de magnésie) | PEG 3350 : 17 g (1 dose) dans 240 mL d'eau une fois par jour | Le PEG 3350 dispose de preuves solides issues de multiples ECR [5]. Les produits à base de magnésium doivent être évités en cas d'insuffisance rénale. Le lactulose peut provoquer des ballonnements importants. |
| **Laxatifs stimulants** | Bisacodyl (Dulcolax), Sennosides (Senokot) | Bisacodyl : 5–10 mg par voie orale une fois par jour ; Séné : 15–30 mg de sennosides une à deux fois par jour | Efficaces pour un usage à court terme. Les craintes anciennes concernant la dépendance et la « mélanose colique » sont en grande partie infondées, mais un usage quotidien prolongé doit être discuté avec un clinicien [4]. |
| **Émollients fécaux** | Docusate sodique (Colace) | 100 mg deux fois par jour | Les preuves d'efficacité sont faibles. Un essai randomisé a montré que le docusate n'était pas supérieur au placebo. Généralement considéré comme moins efficace que les laxatifs osmotiques ou stimulants [5]. |
| **Laxatifs lubrifiants** | Huile de paraffine (huile minérale) | 15–45 mL par voie orale une fois par jour | Peut réduire l'absorption des vitamines liposolubles. Risque de pneumopathie lipidique par aspiration — à éviter chez les personnes âgées, les patients dysphagiques ou alités. Non recommandé au long cours. |
| **Agents rectaux** | Suppositoires de glycérine, Suppositoires de bisacodyl, Lavements au phosphate de sodium | Glycérine : 1 suppositoire par voie rectale si nécessaire ; Lavement Fleet : 1 unité par voie rectale | Utiles pour un soulagement aigu ou un fécalome. Les lavements au phosphate de sodium peuvent provoquer une hyperphosphatémie dangereuse chez les patients âgés ou insuffisants rénaux — à utiliser avec prudence. |
**Recommandation générale :** Commencez par l'option la moins agressive (fibres → laxatif osmotique → laxatif stimulant). Si les mesures en vente libre échouent après 2 à 4 semaines d'utilisation régulière, consultez un professionnel de santé [5].
## Traitements sur ordonnance
Les médicaments sur ordonnance sont généralement envisagés lorsque les modifications du mode de vie et les traitements en vente libre n'ont pas apporté un soulagement suffisant, ou lorsque la constipation est secondaire à une cause spécifique comme la prise d'opioïdes.
| Classe | Exemple(s) | Indication | Remarques |
|---|---|---|---|
| **Activateurs des canaux chlorure** | Lubiprostone (Amitiza) | Constipation idiopathique chronique (CIC), CIO | 24 mcg deux fois par jour pour la CIC. Approuvé par la FDA. Peut provoquer des nausées. Contre-indiqué en cas de suspicion d'occlusion intestinale mécanique. |
| **Agonistes de la guanylate cyclase-C** | Linaclotide (Linzess), Plécanatide (Trulance) | CIC, SII-C | Linaclotide : 145 mcg (CIC) ou 290 mcg (SII-C) une fois par jour à jeun. La diarrhée est l'effet indésirable le plus fréquent. Contre-indiqué chez les enfants < 2 ans (avertissement encadré) [6]. |
| **Agonistes des récepteurs 5-HT₄ de la sérotonine** | Prucalopride (Motegrity) | CIC | 2 mg une fois par jour. Prokinétique qui accélère le transit colique. Bien toléré ; les céphalées sont l'effet indésirable le plus fréquent. Étudié dans de vastes ECR avec une efficacité soutenue sur 12 semaines [3]. |
| **Antagonistes périphériques des récepteurs mu-opioïdes (PAMORA)** | Naloxégol (Movantik), Méthylnaltrexone (Relistor), Naldémédine (Symproic) | Constipation induite par les opioïdes | Bloquent les effets des opioïdes sur l'intestin sans inverser l'analgésie centrale. Naloxégol : 25 mg une fois par jour. Contre-indiqués en cas d'occlusion gastro-intestinale connue ou suspectée [6]. |
| **Rééducation par biofeedback** | N/A (comportementale) | Dyssynergie défécatoire | Il ne s'agit pas d'un médicament mais d'un traitement de première intention de niveau spécialisé pour la dyssynergie du plancher pelvien. Des essais randomisés montrent sa supériorité par rapport aux laxatifs pour ce sous-type [1]. |
**Qui prescrit :** Les médecins généralistes peuvent initier la plupart de ces traitements. L'orientation vers un gastro-entérologue est appropriée lorsque le traitement empirique échoue, lorsqu'une dyssynergie défécatoire est suspectée, ou lorsqu'un bilan diagnostique complémentaire est nécessaire (p. ex., manométrie anorectale, étude du transit colique).
## Examens biologiques habituellement prescrits
Les examens de laboratoire systématiques ne sont pas toujours nécessaires en cas de constipation simple, mais peuvent être justifiés lorsque l'anamnèse suggère une cause secondaire ou en présence de signes d'alarme.
| Examen | Justification |
|---|---|
| **Numération formule sanguine (NFS)** | Pour détecter une anémie (possible néoplasie colorectale ou saignement chronique). [Voir /tests/complete-blood-count](/tests/complete-blood-count) |
| **Thyréostimuline (TSH)** | Pour exclure une hypothyroïdie comme cause réversible. [Voir /tests/thyroid-stimulating-hormone](/tests/thyroid-stimulating-hormone) |
| **Bilan métabolique de base (BMP)** | Pour évaluer la calcémie (hypercalcémie), la kaliémie (hypokaliémie), la créatininémie (fonction rénale) et la glycémie (diabète). [Voir /tests/basic-metabolic-panel](/tests/basic-metabolic-panel) |
| **Glycémie à jeun ou HbA1c** | Si une neuropathie autonome d'origine diabétique est suspectée. [Voir /tests/hemoglobin-a1c](/tests/hemoglobin-a1c) |
| **Recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) / TIF** | Pour dépister un saignement occulte chez les patients présentant une constipation d'apparition récente, en particulier ≥ 45 ans. [Voir /tests/fecal-occult-blood-test](/tests/fecal-occult-blood-test) |
| **Coloscopie** | Pas un examen biologique à proprement parler, mais indiquée chez les patients présentant des signes d'alarme, ceux ≥ 45 ans non à jour de leur dépistage du cancer colorectal, ou lorsqu'une pathologie structurelle est suspectée. |
| **Étude du transit colique (étude aux marqueurs radio-opaques)** | Des marqueurs radio-opaques sont ingérés et des radiographies abdominales sont réalisées après 5 jours. Utile pour distinguer la constipation à transit lent de la dyssynergie défécatoire [3]. |
| **Manométrie anorectale et test d'expulsion du ballonnet** | Pour diagnostiquer la dyssynergie du plancher pelvien. Indiqués en cas de réponse insuffisante au traitement laxatif empirique [1]. |
## Populations particulières
### Enfants
La constipation fonctionnelle est fréquente chez l'enfant, représentant environ 3 à 10 % des consultations pédiatriques. Les critères de Rome IV pour l'enfant diffèrent de ceux de l'adulte. Points essentiels :
- **Le traitement de première ligne** est comportemental : habitudes régulières de défécation, hydratation adéquate et apport en fibres adapté à l'âge.
- **Le PEG 3350** est le laxatif osmotique le mieux étudié chez l'enfant et est généralement recommandé comme pharmacothérapie de première intention pour le fécalome (désimpaction) et le traitement d'entretien. La posologie doit être déterminée par le médecin de l'enfant en fonction de l'âge et du poids — ne pas extrapoler la posologie adulte [7].
- **Les laxatifs stimulants** (séné, bisacodyl) peuvent être utilisés à court terme sous supervision médicale pour la désimpaction.
- **Le lactulose** est un laxatif osmotique alternatif couramment utilisé chez le nourrisson.
- **Le linaclotide et le lubiprostone** ne sont **pas approuvés** chez les enfants de moins de 18 ans (le linaclotide comporte un avertissement encadré pour les enfants < 2 ans en raison de décès observés dans des études animales sur des sujets juvéniles).
- La constipation chez le nouveau-né ou l'enfant de moins de 1 an justifie une évaluation médicale rapide pour exclure la maladie de Hirschsprung et d'autres anomalies anatomiques.
*Le guide NICE CG99 fournit un cadre complet fondé sur les preuves pour la prise en charge de la constipation chez l'enfant et l'adolescent* [7].
### Grossesse
La constipation touche jusqu'à 40 % des grossesses. Les modifications hormonales (élévation de la progestérone), la réduction de l'activité physique, la supplémentation en fer et la compression utérine y contribuent.
- **Première ligne :** Fibres alimentaires, hydratation et activité physique.
- **Laxatifs de lest (psyllium) :** Généralement considérés comme sûrs ; non absorbés par voie systémique.
- **PEG 3350 :** Absorption systémique minimale ; couramment utilisé pendant la grossesse lorsque les fibres seules sont insuffisantes. Généralement considéré comme compatible avec la grossesse.
- **Docusate sodique :** Considéré comme sûr mais d'efficacité douteuse.
- **Laxatifs stimulants (séné, bisacodyl) :** Peuvent être utilisés occasionnellement. L'usage prolongé n'est pas recommandé en raison de préoccupations théoriques concernant les déséquilibres électrolytiques, bien que les preuves de nocivité soient limitées.
- **Huile de paraffine :** À éviter — peut réduire l'absorption des vitamines liposolubles.
- **Huile de ricin :** **Contre-indiquée** — peut stimuler les contractions utérines.
- **Lubiprostone :** Catégorie C de la FDA pour la grossesse ; données humaines limitées — généralement évité.
- **Linaclotide, prucalopride :** Données insuffisantes chez la femme enceinte ; à éviter sauf nécessité absolue et sous la direction d'un spécialiste.
*L'ACOG recommande de commencer par une augmentation des fibres et des liquides, puis d'envisager le PEG 3350 ou un laxatif stimulant si nécessaire.*
### Personnes âgées
La prévalence de la constipation augmente fortement après 65 ans, touchant jusqu'à 50 % des résidents en EHPAD. Les facteurs contributifs incluent la polymédication, la mobilité réduite, un apport alimentaire insuffisant et les affections neurodégénératives.
- **Le PEG 3350** est bien étudié et généralement bien toléré chez les personnes âgées.
- **Éviter les lavements au phosphate de sodium** chez les patients âgés ou insuffisants rénaux en raison du risque d'hyperphosphatémie sévère, d'hypocalcémie et de décès. La FDA a émis des avertissements à ce sujet.
- **Éviter l'huile de paraffine** chez les patients présentant des troubles de la déglutition (risque d'aspiration).
- **Le fécalome** est fréquent et peut se manifester de façon atypique par une fausse diarrhée par regorgement, une confusion ou une rétention urinaire. Une évacuation manuelle ou un traitement par lavement peut être nécessaire.
- Toujours revoir la liste des médicaments — la polymédication est la cause la plus corrigeable de constipation dans cette population.
### Sportifs
Bien que l'exercice régulier soit généralement protecteur contre la constipation, les sportifs d'endurance peuvent paradoxalement souffrir de constipation en raison de :
- **La déshydratation** lors d'entraînements ou de compétitions prolongés
- **Les restrictions alimentaires** (régimes pauvres en résidus avant les épreuves)
- **L'utilisation d'AINS** — peut altérer la motilité intestinale et le microbiome
- **Le déficit énergétique relatif dans le sport (RED-S)** — la restriction calorique peut ralentir le transit intestinal
Une hydratation adéquate, des stratégies nutritionnelles riches en fibres et la vigilance vis-à-vis du RED-S sont des mesures préventives importantes dans cette population.
## Quand consulter en urgence
Utilisez les seuils suivants pour déterminer le degré d'urgence de l'évaluation médicale :
### Consultation de médecine générale le jour même ou téléconsultation
- Constipation persistant depuis > 2 semaines malgré des mesures en vente libre bien conduites
- Constipation d'apparition récente coïncidant avec l'introduction d'un nouveau médicament
- Rectorragies légères (petites quantités de sang rouge vif sur le papier uniquement, sans autre signe d'alarme)
- Alternance constipation-diarrhée (pour évaluer un éventuel SII ou d'autres pathologies)
### Consultation urgente (sous 24 heures)
- Douleur abdominale modérée avec distension et absence de selles depuis ≥ 5 jours
- Constipation avec rétention urinaire d'apparition récente
- Constipation chez un patient atteint de maladie inflammatoire chronique de l'intestin ou ayant des antécédents de chirurgie abdominale
- Patient âgé avec modification brutale du transit et signes de fécalome
### Service des urgences (immédiatement)
- Douleur abdominale sévère avec rigidité ou douleur à la décompression
- Impossibilité complète d'émettre des selles ou des gaz depuis > 24 heures avec vomissements et distension (suspicion d'occlusion intestinale)
- Signes de choc : hypotension, tachycardie, altération de la conscience
- Rectorragies significatives avec vertiges, pâleur ou syncope
- Vomissements fécaloïdes
**Important :** Ces seuils sont des recommandations générales. Le contexte clinique individuel prévaut toujours. En cas de doute, consultez plus tôt plutôt que plus tard. Cet article est fourni à titre informatif et ne remplace pas un avis médical personnalisé délivré par un professionnel de santé qualifié.
## References
[1] Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. *Gastroenterology*. 2020;158(5):1232-1249.e3. PMID:31945360.
[2] Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. *Am J Gastroenterol*. 2011;106(9):1582-1591. PMID:21606976.
[3] Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al. Chronic constipation. *Nat Rev Dis Primers*. 2017;3:17095. PMID:29239347.
[4] Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myths and misconceptions about chronic constipation. *Am J Gastroenterol*. 2005;100(1):232-242. PMID:15654804.
[5] Wald A. Constipation: Advances in Diagnosis and Treatment. *JAMA*. 2016;315(2):185-191. PMID:26757467.
[6] U.S. Food and Drug Administration. Prescribing information for linaclotide (Linzess), lubiprostone (Amitiza), naloxegol (Movantik). Available at: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/. Accessed 2026.
[7] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Constipation in children and young people: diagnosis and management. Clinical guideline [CG99]. 2010 (updated 2017). Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg99.
[8] Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation. *Gastroenterology*. 2013;144(1):211-217. PMID:23261064.
[9] Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology Monograph on the Management of Irritable Bowel Syndrome and Chronic Idiopathic Constipation. *Am J Gastroenterol*. 2014;109(Suppl 1):S2-S26. PMID:25091148.
