🩺 Constipation

## Огляд Закреп — одна з найпоширеніших гастроентерологічних скарг у світі. Загалом він визначається як менше трьох дефекацій на тиждень, що часто супроводжується твердими або грудкуватими випорожненнями, натужуванням, відчуттям неповного спорожнення або аноректальної блокади. Римські критерії IV додатково уточнюють діагноз функціонального закрепу, вимагаючи наявності симптомів протягом щонайменше трьох місяців із початком щонайменше за шість місяців до встановлення діагнозу [1]. За світовими оцінками, поширеність хронічного закрепу в популяції коливається від 2% до 27% залежно від використаного визначення, із об'єднаною поширеністю приблизно 14% [2]. Жінки хворіють приблизно вдвічі частіше за чоловіків, а поширеність зростає з віком — особливо після 65 років. Лише у Сполучених Штатах закреп є причиною приблизно 2,5 мільйона візитів до лікаря та понад 700 000 звернень до відділень невідкладної допомоги щорічно [3]. Люди шукають інформацію про закреп, оскільки він спричиняє дискомфорт, іноді викликає занепокоєння і часто лікується недостатньо. Багато пацієнтів займаються самолікуванням тижнями, перш ніж звернутися по медичну допомогу, тому надійна, доказова інформація є вкрай необхідною. **Код МКХ-10:** K59.0 (Закреп, не класифікований в інших рубриках) ## Поширені причини Закреп має широкий диференціальний діагноз. Причини можна згрупувати за механізмом; нижче вони наведені приблизно в порядку частоти в амбулаторній практиці. ### 1. Функціональний (первинний) закреп Найпоширеніший тип. Поділяється на підтипи: - **Закреп із нормальним транзитом** — калові маси рухаються товстою кишкою з нормальною швидкістю, але пацієнт відчуває труднощі. Часто пов'язаний із твердими випорожненнями та психосоціальним дистресом. - **Закреп із повільним транзитом** — знижена моторика товстої кишки, часто внаслідок зменшення кількості інтерстиціальних клітин Кахаля або порушення ентеральної нейронної сигналізації. Пацієнти можуть не відчувати позивів до дефекації протягом багатьох днів [3]. - **Диссинергічна дефекація (дисфункція тазового дна)** — порушення координованого розслаблення м'яза-підіймача прямої кишки (puborectalis) та зовнішнього анального сфінктера під час спроби дефекації. Виявляється у до 40% пацієнтів, направлених з приводу хронічного закрепу [1]. ### 2. Дієтичні та поведінкові чинники Недостатнє споживання харчових волокон (середній дорослий у західних країнах споживає 12–18 г/день замість рекомендованих 25–30 г/день), недостатнє вживання рідини та фізична неактивність — усе це сприяє уповільненню транзиту по товстій кишці. Систематичний огляд 2005 року поставив під сумнів деякі популярні переконання — зокрема, докази того, що загальна дегідратація сама по собі спричиняє закреп, є слабкими, — проте недостатнє споживання клітковини є добре встановленим фактором ризику [4]. ### 3. Медикаментозно-індукований закреп Закреп, спричинений ліками, є надзвичайно поширеним. Основні класи препаратів: - **Опіоїди** — активують мю-рецептори в ентеральній нервовій системі, знижуючи перистальтику та збільшуючи всмоктування рідини. Опіоїд-індукований закреп (ОІЗ) виникає у 40–80% користувачів опіоїдів. - **Антихолінергічні засоби** — знижують моторику товстої кишки (наприклад, антигістамінні препарати, трициклічні антидепресанти, антипсихотики). - **Блокатори кальцієвих каналів** — особливо verapamil. - **Препарати заліза** — безпосередньо подразнюють слизову оболонку та змінюють консистенцію калу. - **Антациди, що містять кальцій та алюміній.** ### 4. Метаболічні та ендокринні розлади - **Гіпотиреоз** — зниження рівня тиреоїдних гормонів уповільнює моторику шлунково-кишкового тракту. - **Цукровий діабет** — автономна нейропатія порушує функцію товстої та прямої кишки. - **Гіперкальціємія** — знижує скоротливість гладких м'язів. - **Гіпокаліємія** — порушує нервово-м'язову функцію кишечника. ### 5. Неврологічні захворювання Хвороба Паркінсона, розсіяний склероз, травма спинного мозку та інсульт можуть порушувати складну нервову регуляцію дефекації [3]. ### 6. Структурні та обструктивні причини Колоректальний рак, стриктури, ректоцеле та випадіння прямої кишки можуть спричинити механічну обструкцію. Хоча ці причини менш поширені, їх необхідно виключити — особливо у пацієнтів старше 50 років із вперше виниклим закрепом або тривожними ознаками. ### 7. Вагітність Прогестерон-опосередковане розслаблення гладких м'язів, прийом препаратів заліза та механічний тиск збільшеної матки — усе це є сприяючими чинниками. До 40% вагітних жінок мають закреп. ## ТРИВОЖНІ ОЗНАКИ Зверніться по **невідкладну медичну допомогу** (відділення екстреної допомоги або виклик швидкої) якщо закреп супроводжується будь-чим із наведеного: - **Сильний раптовий біль у животі** або ригідність — може свідчити про кишкову непрохідність, перфорацію або заворот кишок - **Неможливість відходження газів разом із відсутністю дефекації** — класична ознака повної кишкової непрохідності - **Ректальна кровотеча з гемодинамічною нестабільністю** (запаморочення, тахікардія, непритомність) - **Стійке блювання**, особливо каловими масами - **Висока температура** (≥ 38,5 °C / 101,3 °F) із здуттям живота - **Ознаки перитоніту** — симптом Щоткіна-Блюмберга, м'язовий захист, дошкоподібний живіт Зверніться по **термінову консультацію** (візит до лікаря того ж або наступного дня) при: - Ненавмисній втраті маси тіла (≥ 5% маси тіла за 6–12 місяців) - Вперше виниклому закрепі у дорослих старше 50 років без очевидної причини - Стійкій ректальній кровотечі або залізодефіцитній анемії - Сімейному анамнезі колоректального раку або запальних захворювань кишечника зі зміною характеру випорожнень - Прогресуючому погіршенню закрепу без відповіді на стандартну терапію протягом 4–6 тижнів - Вираженому здутті живота з пальпованим каловим завантаженням ## Самодопомога вдома Доказові нефармакологічні заходи мають бути першою лінією лікування при закрепі легкого та середнього ступеня тяжкості. ### Поступове збільшення харчових волокон Прагніть споживати 25–30 г клітковини на день із цільнозернових продуктів, фруктів, овочів та бобових. Розчинна клітковина (наприклад, psyllium) загалом має більш переконливу доказову базу, ніж нерозчинна (наприклад, пшеничні висівки), щодо покращення частоти та консистенції випорожнень. Збільшуйте споживання поступово протягом 2–3 тижнів, щоб мінімізувати здуття та газоутворення [5]. ### Підтримання достатнього рівня гідратації Хоча надмірне вживання рідини не прискорює транзит по товстій кишці, недостатнє вживання рідини може погіршити закреп, особливо при збільшенні споживання клітковини. Розумна мета — приблизно 1,5–2 літри некофеїнових рідин на день для більшості дорослих. ### Регулярна фізична активність Помірне фізичне навантаження — наприклад, швидка ходьба протягом 30 хвилин більшість днів — асоціюється з покращенням функції кишечника, хоча дані рандомізованих досліджень є помірними [4]. Фізичні вправи можуть покращувати стан при закрепі переважно завдяки позитивному впливу на загальне самопочуття та зменшенню часу транзиту по товстій кишці. ### Формування режиму дефекації Рекомендується намагатися здійснити дефекацію в один і той самий час щодня, в ідеалі через 15–30 хвилин після їжі, щоб скористатися гастроколічним рефлексом. Важливо приділяти достатньо часу, не поспішаючи. ### Оптимізація пози при дефекації Підняття ніг на невелику підставку для досягнення положення, наближеного до присідання (приблизно 35° згинання в кульшовому суглобі), випрямляє аноректальний кут і може полегшити евакуацію. Невелике рандомізоване дослідження показало, що пристрій для модифікації пози при дефекації зменшував натужування та покращував відчуття повного спорожнення. ### Чорнослив (сушені сливи) Сушені сливи (приблизно 50 г двічі на день) показали ефективність, порівнянну з psyllium, у рандомізованому контрольованому дослідженні при хронічному закрепі, ймовірно, завдяки вмісту сорбітолу та клітковини [5]. ### Масаж живота М'який масаж живота за годинниковою стрілкою за ходом товстої кишки показав користь у деяких дослідженнях, особливо у літніх пацієнтів та пацієнтів із неврологічними порушеннями. ## Безрецептурні препарати Безрецептурні проносні засоби доцільні для короткострокового застосування або, в деяких випадках, для тривалого лікування під наглядом лікаря. Вони класифікуються за механізмом дії. | Клас | Приклад(и) | Типова доза для дорослих | Примітки | |---|---|---|---| | **Об'ємоутворюючі проносні** | Psyllium (Metamucil), Methylcellulose (Citrucel) | Psyllium: 3,4–6,8 г/день у розділених дозах з ≥ 240 мл води | Перша лінія при хронічному закрепі. Приймати з достатньою кількістю рідини для уникнення обструкції. Уникати у пацієнтів зі стриктурами або дисфагією. | | **Осмотичні проносні** | Polyethylene glycol 3350 (MiraLAX), Lactulose, Magnesium hydroxide (Milk of Magnesia) | PEG 3350: 17 г (1 мірна ложка) в 240 мл води один раз на день | PEG 3350 має сильну доказову базу з кількох РКД [5]. Препарати на основі магнію слід уникати при порушенні функції нирок. Lactulose може спричиняти значне здуття. | | **Стимулюючі проносні** | Bisacodyl (Dulcolax), Sennosides (Senokot) | Bisacodyl: 5–10 мг перорально один раз на день; Senna: 15–30 мг сенозидів один-два рази на день | Ефективні для короткострокового застосування. Давні побоювання щодо залежності та «меланозу товстої кишки» є здебільшого необґрунтованими, але тривале щоденне застосування все ж потребує обговорення з лікарем [4]. | | **Пом'якшувачі калу** | Docusate sodium (Colace) | 100 мг двічі на день | Доказова база ефективності є слабкою. Рандомізоване дослідження показало, що docusate не перевищує плацебо. Загалом вважається менш ефективним, ніж осмотичні або стимулюючі проносні [5]. | | **Змащувальні проносні** | Mineral oil | 15–45 мл перорально один раз на день | Може знижувати всмоктування жиророзчинних вітамінів. Ризик ліпоїдної аспіраційної пневмонії — уникати у літніх людей, пацієнтів із дисфагією або лежачих хворих. Не для тривалого застосування. | | **Ректальні засоби** | Гліцеринові супозиторії, супозиторії з bisacodyl, клізми з натрію фосфатом | Гліцерин: 1 супозиторій ректально за потребою; Fleet клізма: 1 одиниця ректально | Корисні для гострого полегшення або калової імпакції. Клізми з натрію фосфатом можуть спричинити небезпечну гіперфосфатемію у літніх або пацієнтів із порушенням функції нирок — застосовувати обережно. | **Загальні рекомендації:** Починайте з найменш агресивного варіанту (клітковина → осмотичні → стимулюючі). Якщо безрецептурні засоби неефективні після 2–4 тижнів послідовного застосування, зверніться до лікаря [5]. ## Рецептурні препарати Рецептурні препарати зазвичай розглядаються, коли зміна способу життя та безрецептурні засоби не забезпечили достатнього полегшення, або коли закреп є вторинним щодо конкретної причини, наприклад, прийому опіоїдів. | Клас | Приклад(и) | Показання | Примітки | |---|---|---|---| | **Активатори хлоридних каналів** | Lubiprostone (Amitiza) | Хронічний ідіопатичний закреп (ХІЗ), ОІЗ | 24 mcg двічі на день при ХІЗ. Схвалений FDA. Може спричиняти нудоту. Протипоказаний при підозрі на механічну кишкову непрохідність. | | **Агоністи гуанілатциклази-С** | Linaclotide (Linzess), Plecanatide (Trulance) | ХІЗ, СПК-З | Linaclotide: 145 mcg (ХІЗ) або 290 mcg (СПК-З) один раз на день натще. Найчастіший побічний ефект — діарея. Протипоказаний дітям < 2 років (застереження в чорній рамці) [6]. | | **Агоністи серотонінових 5-HT₄ рецепторів** | Prucalopride (Motegrity) | ХІЗ | 2 мг один раз на день. Прокінетик, що прискорює транзит по товстій кишці. Добре переноситься; найчастіший побічний ефект — головний біль. Досліджений у великих РКД зі стійкою ефективністю протягом 12 тижнів [3]. | | **Периферичні антагоністи мю-опіоїдних рецепторів (ПАМОР)** | Naloxegol (Movantik), Methylnaltrexone (Relistor), Naldemedine (Symproic) | Опіоїд-індукований закреп | Блокують дію опіоїдів на кишечник без усунення центральної аналгезії. Naloxegol: 25 мг один раз на день. Протипоказані при відомій або підозрюваній непрохідності ШКТ [6]. | | **Біофідбек-терапія** | Н/З (поведінкова) | Диссинергічна дефекація | Не є лікарським засобом, але є лікуванням першої лінії рецептурного рівня при диссинергії тазового дна. Рандомізовані дослідження демонструють перевагу над проносними засобами при цьому підтипі [1]. | **Хто призначає:** Лікарі первинної ланки можуть призначати більшість цих засобів. Направлення до гастроентеролога доцільне при неефективності емпіричного лікування, при підозрі на диссинергічну дефекацію або за потреби подальшого діагностичного обстеження (наприклад, аноректальна манометрія, дослідження транзиту по товстій кишці). ## Лабораторні дослідження, що зазвичай призначаються Рутинне лабораторне обстеження не завжди необхідне при типовому закрепі, але може бути показане, коли анамнез вказує на вторинну причину або наявні тривожні ознаки. | Дослідження | Обґрунтування | |---|---| | **Загальний аналіз крові (ЗАК)** | Для виявлення анемії (можливе колоректальне новоутворення або хронічна крововтрата). [Див. /tests/complete-blood-count](/tests/complete-blood-count) | | **Тиреотропний гормон (ТТГ)** | Для виключення гіпотиреозу як оборотної причини. [Див. /tests/thyroid-stimulating-hormone](/tests/thyroid-stimulating-hormone) | | **Базова метаболічна панель (БМП)** | Для оцінки рівня кальцію в сироватці (гіперкальціємія), калію (гіпокаліємія), креатиніну (функція нирок) та глюкози (цукровий діабет). [Див. /tests/basic-metabolic-panel](/tests/basic-metabolic-panel) | | **Глюкоза натще або HbA1c** | При підозрі на автономну нейропатію, пов'язану з діабетом. [Див. /tests/hemoglobin-a1c](/tests/hemoglobin-a1c) | | **Аналіз калу на приховану кров (АКПК) / ФІТ** | Для скринінгу прихованої кровотечі у пацієнтів із вперше виниклим закрепом, особливо ≥ 45 років. [Див. /tests/fecal-occult-blood-test](/tests/fecal-occult-blood-test) | | **Колоноскопія** | Не є лабораторним тестом як таким, але показана при тривожних ознаках, пацієнтам ≥ 45 років, які не пройшли актуальний скринінг на колоректальний рак, або при підозрі на структурну патологію. | | **Дослідження транзиту по товстій кишці (тест із рентгеноконтрастними маркерами)** | Пацієнт ковтає рентгеноконтрастні маркери, через 5 днів виконуються оглядові рентгенограми черевної порожнини. Корисне для розрізнення закрепу з повільним транзитом та диссинергічної дефекації [3]. | | **Аноректальна манометрія та тест із вигнанням балона** | Для діагностики диссинергії тазового дна. Розглядається при недостатній відповіді на емпіричну терапію проносними [1]. | ## Особливі популяції ### Діти Функціональний закреп часто зустрічається у дітей, складаючи приблизно 3–10% педіатричних звернень. Римські критерії IV для дітей відрізняються від критеріїв для дорослих. Ключові аспекти: - **Перша лінія терапії** — поведінкова: регулярний режим дефекації, достатнє вживання рідини та відповідне віку споживання клітковини. - **PEG 3350** є найбільш дослідженим осмотичним проносним у дітей і зазвичай рекомендується як фармакотерапія першої лінії для усунення калової імпакції (дезімпакція) та підтримуючої терапії. Дозування має визначатися лікарем дитини з урахуванням віку та маси тіла — не слід екстраполювати дози для дорослих [7]. - **Стимулюючі проносні** (senna, bisacodyl) можуть застосовуватися короткостроково під медичним наглядом для дезімпакції. - **Lactulose** є альтернативним осмотичним засобом, що часто використовується у немовлят. - **Linaclotide та lubiprostone** **не схвалені** для застосування у дітей до 18 років (linaclotide має застереження в чорній рамці для дітей < 2 років через летальні випадки в дослідженнях на молодих тваринах). - Закреп у новонароджених або дітей до 1 року потребує негайного медичного обстеження для виключення хвороби Гіршспрунга та інших анатомічних аномалій. *Настанова NICE CG99 надає комплексну доказову базу для ведення закрепу у дітей та підлітків* [7]. ### Вагітність Закреп виникає у до 40% вагітних. Гормональні зміни (підвищений рівень прогестерону), знижена фізична активність, прийом препаратів заліза та тиск матки — усе це сприяючі фактори. - **Перша лінія:** Харчові волокна, гідратація та фізична активність. - **Об'ємоутворюючі проносні (psyllium):** Загалом вважаються безпечними; не всмоктуються системно. - **PEG 3350:** Мінімальне системне всмоктування; широко використовується під час вагітності, коли клітковини недостатньо. Загалом вважається сумісним із вагітністю. - **Docusate sodium:** Вважається безпечним, але з сумнівною ефективністю. - **Стимулюючі проносні (senna, bisacodyl):** Можуть використовуватися зрідка. Тривале застосування не рекомендується через теоретичні побоювання щодо електролітного дисбалансу, хоча докази шкоди обмежені. - **Mineral oil:** Уникати — може знижувати всмоктування жиророзчинних вітамінів. - **Касторова олія:** **Протипоказана** — може стимулювати скорочення матки. - **Lubiprostone:** Категорія С за класифікацією FDA для вагітності; обмежені дані у людей — зазвичай уникають. - **Linaclotide, prucalopride:** Недостатньо даних щодо застосування у вагітних; уникати, якщо це не є чітко необхідним і не призначено спеціалістом. *ACOG рекомендує починати зі збільшення клітковини та рідини, переходячи до PEG 3350 або стимулюючого проносного за потреби.* ### Літні люди Поширеність закрепу різко зростає після 65 років, уражаючи до 50% мешканців будинків престарілих. Сприяючі фактори включають поліфармацію, знижену рухливість, недостатнє харчування та нейродегенеративні захворювання. - **PEG 3350** добре досліджений і зазвичай добре переноситься літніми пацієнтами. - **Уникайте клізм з натрію фосфатом** у літніх пацієнтів або пацієнтів з порушенням функції нирок через ризик тяжкої гіперфосфатемії, гіпокальціємії та смерті. FDA видало попередження щодо цього ризику. - **Уникайте mineral oil** у пацієнтів із порушенням ковтання (ризик аспірації). - **Калова імпакція** є поширеною і може проявлятися атипово — рідкими випорожненнями переповнення, сплутаністю свідомості або затримкою сечі. Може знадобитися мануальна дезімпакція або клізма. - Завжди переглядайте перелік ліків — поліфармація є найбільш коригованою причиною закрепу в цій популяції. ### Спортсмени Хоча регулярні фізичні вправи загалом захищають від закрепу, спортсмени, які займаються видами спорту на витривалість, можуть парадоксально відчувати закреп через: - **Зневоднення** під час тривалих тренувань або змагань - **Дієтичні обмеження** (низькошлакові дієти перед змаганнями) - **Прийом НПЗЗ** — можуть впливати на моторику кишечника та мікробіом - **Відносний дефіцит енергії у спорті (RED-S)** — обмеження калорій може уповільнити транзит по кишечнику Достатня гідратація, стратегії харчування з високим вмістом клітковини та обізнаність щодо RED-S є важливими профілактичними заходами у цій популяції. ## Коли звертатися за допомогою Використовуйте наступні критерії для визначення терміновості медичного обстеження: ### Візит до лікаря первинної ланки або телемедична консультація того ж дня - Закреп, що триває > 2 тижнів, незважаючи на послідовне застосування безрецептурних засобів - Новий закреп, що збігається у часі з початком прийому нового препарату - Незначна ректальна кровотеча (невелика кількість яскраво-червоної крові лише на туалетному папері, без інших тривожних ознак) - Чергування закрепу з діареєю (для виключення СПК або інших станів) ### Невідкладна допомога (протягом 24 годин) - Помірний біль у животі зі здуттям та відсутністю дефекації ≥ 5 днів - Закреп із вперше виниклою затримкою сечі - Закреп у пацієнта з відомим запальним захворюванням кишечника або перенесеною абдомінальною хірургією - Літній пацієнт із раптовою зміною характеру випорожнень та ознаками калової імпакції ### Відділення екстреної допомоги (негайно) - Сильний біль у животі з ригідністю або симптомом Щоткіна-Блюмберга - Повна неможливість відходження калу або газів > 24 годин із блюванням та здуттям (підозра на кишкову непрохідність) - Ознаки шоку: гіпотензія, тахікардія, порушення свідомості - Значна ректальна кровотеча із запамороченням, блідістю або синкопе - Калове блювання **Важливо:** Ці критерії є загальними рекомендаціями. Індивідуальний клінічний контекст завжди має значення. При сумнівах краще звернутися за допомогою раніше. Ця стаття має інформаційний характер і не замінює персоналізованих медичних рекомендацій кваліфікованого медичного працівника. ## References [1] Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. *Gastroenterology*. 2020;158(5):1232-1249.e3. PMID:31945360. [2] Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. *Am J Gastroenterol*. 2011;106(9):1582-1591. PMID:21606976. [3] Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al. Chronic constipation. *Nat Rev Dis Primers*. 2017;3:17095. PMID:29239347. [4] Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myths and misconceptions about chronic constipation. *Am J Gastroenterol*. 2005;100(1):232-242. PMID:15654804. [5] Wald A. Constipation: Advances in Diagnosis and Treatment. *JAMA*. 2016;315(2):185-191. PMID:26757467. [6] U.S. Food and Drug Administration. Prescribing information for linaclotide (Linzess), lubiprostone (Amitiza), naloxegol (Movantik). Available at: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/. Accessed 2026. [7] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Constipation in children and young people: diagnosis and management. Clinical guideline [CG99]. 2010 (updated 2017). Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg99. [8] Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation. *Gastroenterology*. 2013;144(1):211-217. PMID:23261064. [9] Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology Monograph on the Management of Irritable Bowel Syndrome and Chronic Idiopathic Constipation. *Am J Gastroenterol*. 2014;109(Suppl 1):S2-S26. PMID:25091148.