## Panoramica
La stipsi è uno dei disturbi gastrointestinali più comuni a livello mondiale. È generalmente definita come meno di tre evacuazioni alla settimana, spesso accompagnata da feci dure o grumose, sforzo durante la defecazione, sensazione di evacuazione incompleta o sensazione di ostruzione anorettale. I criteri di Roma IV definiscono ulteriormente la diagnosi di stipsi funzionale richiedendo che i sintomi siano presenti da almeno tre mesi con esordio almeno sei mesi prima della diagnosi [1].
A livello globale, la prevalenza stimata della stipsi cronica nella popolazione generale varia dal 2% al 27%, a seconda della definizione utilizzata, con una prevalenza aggregata di circa il 14% [2]. Le donne sono colpite circa il doppio rispetto agli uomini e la prevalenza aumenta con l'età, in particolare dopo i 65 anni. Nei soli Stati Uniti, la stipsi è responsabile di circa 2,5 milioni di visite mediche e oltre 700.000 accessi al pronto soccorso all'anno [3].
Le persone cercano informazioni sulla stipsi perché è un disturbo fastidioso, talvolta allarmante e frequentemente sottovalutato dal punto di vista terapeutico. Molti individui si autogestiscono per settimane prima di rivolgersi a un medico, rendendo essenziale la disponibilità di informazioni affidabili e basate sull'evidenza.
**Codice ICD-10:** K59.0 (Stipsi, non classificata altrove)
## Cause comuni
La stipsi presenta un'ampia diagnosi differenziale. Le cause possono essere raggruppate per meccanismo e sono elencate qui approssimativamente in ordine di frequenza negli ambulatori.
### 1. Stipsi funzionale (primaria)
Il tipo più comune. Sottoclassificata in:
- **Stipsi a transito normale** — le feci si muovono a velocità normale attraverso il colon, ma i pazienti percepiscono difficoltà. Spesso associata a feci dure e disagio psicosociale.
- **Stipsi a transito lento** — ridotta motilità colica, spesso dovuta a diminuzione delle cellule interstiziali di Cajal o compromissione della segnalazione neurale enterica. I pazienti possono trascorrere molti giorni senza alcuno stimolo alla defecazione [3].
- **Defecazione dissinergica (disfunzione del pavimento pelvico)** — mancato rilassamento coordinato del muscolo puborettale e dello sfintere anale esterno durante il tentativo di evacuazione. Colpisce fino al 40% dei pazienti inviati a consulto per stipsi cronica [1].
### 2. Fattori dietetici e stile di vita
Un apporto insufficiente di fibre alimentari (l'adulto occidentale medio ne consuma 12–18 g/die rispetto ai 25–30 g/die raccomandati), un'idratazione inadeguata e l'inattività fisica contribuiscono a un rallentamento del transito colico. Una revisione sistematica del 2005 ha messo in discussione alcune credenze diffuse — ad esempio, le evidenze che la disidratazione generale da sola causi stipsi sono deboli — ma il basso apporto di fibre è un fattore di rischio ben consolidato [4].
### 3. Stipsi indotta da farmaci
La stipsi iatrogena è estremamente comune. Le principali classi farmacologiche includono:
- **Oppioidi** — attivano i recettori mu nel sistema nervoso enterico, riducendo la peristalsi e aumentando il riassorbimento di liquidi. La stipsi indotta da oppioidi (OIC) colpisce il 40–80% degli utilizzatori di oppioidi.
- **Anticolinergici** — riducono la motilità colica (ad es. antistaminici, antidepressivi triciclici, antipsicotici).
- **Calcio-antagonisti** — in particolare verapamil.
- **Integratori di ferro** — irritano direttamente la mucosa e alterano la consistenza delle feci.
- **Antiacidi contenenti calcio e alluminio.**
### 4. Disturbi metabolici ed endocrini
- **Ipotiroidismo** — la riduzione degli ormoni tiroidei rallenta la motilità gastrointestinale.
- **Diabete mellito** — la neuropatia autonomica compromette la funzione colica e rettale.
- **Ipercalcemia** — riduce la contrattilità della muscolatura liscia.
- **Ipokaliemia** — compromette la funzione neuromuscolare intestinale.
### 5. Patologie neurologiche
Malattia di Parkinson, sclerosi multipla, lesioni midollari e ictus possono tutti compromettere il complesso controllo neurale della defecazione [3].
### 6. Cause strutturali e ostruttive
Cancro colorettale, stenosi, rettocele e prolasso rettale possono causare ostruzione meccanica. Sebbene meno comuni, queste cause devono essere escluse, specialmente nei pazienti oltre i 50 anni con stipsi di nuova insorgenza o segni d'allarme.
### 7. Gravidanza
Il rilassamento della muscolatura liscia mediato dal progesterone, l'integrazione di ferro e la compressione meccanica da parte dell'utero in crescita contribuiscono tutti alla stipsi. Fino al 40% delle donne in gravidanza manifesta stipsi.
## SEGNALI D'ALLARME
Richiedere **assistenza medica immediata** (pronto soccorso o chiamare i servizi di emergenza) se la stipsi è accompagnata da uno dei seguenti sintomi:
- **Dolore addominale improvviso e severo** o rigidità addominale — può indicare occlusione intestinale, perforazione o volvolo
- **Impossibilità di espellere gas con assenza di evacuazioni** — segno classico di occlusione intestinale completa
- **Sanguinamento rettale con instabilità emodinamica** (vertigini, tachicardia, sincope)
- **Vomito persistente**, in particolare vomito fecaloide
- **Febbre elevata** (≥ 38,5 °C / 101,3 °F) con distensione addominale
- **Segni di peritonite** — dolore di rimbalzo, difesa addominale, addome "a tavola"
Richiedere una **valutazione urgente** (visita medica in giornata o il giorno successivo) in caso di:
- Perdita di peso involontaria (≥ 5% del peso corporeo in 6–12 mesi)
- Stipsi di nuova insorgenza in adulti oltre i 50 anni senza causa evidente
- Sanguinamento rettale persistente o anemia sideropenica
- Anamnesi familiare positiva per cancro colorettale o malattia infiammatoria intestinale con cambiamento delle abitudini intestinali
- Stipsi progressivamente ingravescente non responsiva alla terapia standard per 4–6 settimane
- Distensione addominale severa con ristagno fecale palpabile
## Cura di sé a domicilio
Le misure non farmacologiche basate sull'evidenza dovrebbero rappresentare il trattamento di prima linea per la stipsi da lieve a moderata.
### Aumentare gradualmente le fibre alimentari
Puntare a 25–30 g di fibre al giorno da cereali integrali, frutta, verdura e legumi. Le fibre solubili (ad es. psillio) presentano generalmente evidenze più solide rispetto alle fibre insolubili (ad es. crusca di grano) per il miglioramento della frequenza e della consistenza delle feci. Aumentare l'assunzione gradualmente nell'arco di 2–3 settimane per ridurre al minimo gonfiore e flatulenza [5].
### Mantenere un'adeguata idratazione
Sebbene l'iperidratazione non acceleri il transito colico, un apporto insufficiente di liquidi può peggiorare la stipsi, soprattutto quando si aumenta l'assunzione di fibre. Un obiettivo ragionevole è di circa 1,5–2 litri di liquidi non contenenti caffeina al giorno per la maggior parte degli adulti.
### Attività fisica regolare
L'esercizio fisico moderato — come una camminata sostenuta per 30 minuti quasi tutti i giorni — è stato associato a un miglioramento della funzione intestinale, sebbene le evidenze derivanti da studi randomizzati siano modeste [4]. L'esercizio fisico può favorire la regolarità intestinale principalmente attraverso i suoi effetti sul benessere generale e la riduzione del tempo di transito colico.
### Stabilire una routine intestinale
Incoraggiare il tentativo di evacuazione alla stessa ora ogni giorno, idealmente 15–30 minuti dopo un pasto, per sfruttare il riflesso gastrocolico. È importante concedersi un tempo adeguato e senza fretta per l'evacuazione.
### Ottimizzare la postura durante l'evacuazione
Sollevare i piedi su un piccolo sgabello per ottenere una posizione simile all'accovacciamento (circa 35° di flessione dell'anca) raddrizza l'angolo anorettale e può facilitare l'evacuazione. Un piccolo studio randomizzato ha evidenziato che un dispositivo per la modifica posturale durante la defecazione riduceva lo sforzo e migliorava la sensazione di evacuazione completa.
### Prugne secche
Le prugne secche (circa 50 g due volte al giorno) hanno mostrato un'efficacia paragonabile allo psillio in uno studio randomizzato controllato sulla stipsi cronica, probabilmente grazie al loro contenuto di sorbitolo e fibre [5].
### Massaggio addominale
Un delicato massaggio addominale in senso orario, seguendo il decorso del colon, ha mostrato benefici in alcuni studi, in particolare nei pazienti anziani e con compromissione neurologica.
## Farmaci da banco utili
I lassativi da banco (OTC) sono appropriati per l'uso a breve termine o, in alcuni casi, per la gestione a lungo termine sotto supervisione medica. Sono classificati in base al meccanismo d'azione.
| Classe | Esempio/i | Dose abituale nell'adulto | Note |
|---|---|---|---|
| **Lassativi formanti massa** | Psillio (Metamucil), Metilcellulosa (Citrucel) | Psillio: 3,4–6,8 g/die in dosi frazionate con ≥ 240 mL di acqua | Prima linea per la stipsi cronica. Devono essere assunti con liquidi adeguati per evitare ostruzione. Evitare in pazienti con stenosi o disfagia. |
| **Lassativi osmotici** | Polietilenglicole 3350 (MiraLAX), Lattulosio, Idrossido di magnesio (Latte di magnesia) | PEG 3350: 17 g (1 misurino) in 240 mL di acqua una volta al giorno | Il PEG 3350 è supportato da solide evidenze derivanti da numerosi RCT [5]. I prodotti a base di magnesio vanno evitati nell'insufficienza renale. Il lattulosio può causare gonfiore significativo. |
| **Lassativi stimolanti** | Bisacodile (Dulcolax), Sennosidi (Senokot) | Bisacodile: 5–10 mg per via orale una volta al giorno; Senna: 15–30 mg di sennosidi una o due volte al giorno | Efficaci per l'uso a breve termine. Le preoccupazioni di lunga data riguardo alla dipendenza e alla "melanosis coli" sono in gran parte infondate, ma l'uso quotidiano prolungato dovrebbe essere discusso con il medico [4]. |
| **Emollienti fecali** | Docusato sodico (Colace) | 100 mg due volte al giorno | Le evidenze di efficacia sono deboli. Uno studio randomizzato ha dimostrato che il docusato non è superiore al placebo. Generalmente considerato meno efficace dei lassativi osmotici o stimolanti [5]. |
| **Lassativi lubrificanti** | Olio di vaselina | 15–45 mL per via orale una volta al giorno | Può ridurre l'assorbimento delle vitamine liposolubili. Rischio di polmonite lipoidea ab ingestis — evitare negli anziani, nei pazienti con disfagia o allettati. Non indicato per l'uso a lungo termine. |
| **Agenti rettali** | Supposte di glicerina, Supposte di bisacodile, Clisteri di sodio fosfato | Glicerina: 1 supposta per via rettale al bisogno; Clistere Fleet: 1 unità per via rettale | Utili per il sollievo acuto o il fecaloma. I clisteri di sodio fosfato possono causare pericolosa iperfosfatemia nei pazienti anziani o con insufficienza renale — usare con cautela. |
**Indicazioni generali:** Iniziare con l'opzione meno aggressiva (fibre → lassativi osmotici → lassativi stimolanti). Se le misure da banco non sono efficaci dopo 2–4 settimane di uso costante, consultare un professionista sanitario [5].
## Opzioni su prescrizione medica
I farmaci su prescrizione sono generalmente presi in considerazione quando le modifiche dello stile di vita e le terapie da banco non hanno fornito un sollievo adeguato, o quando la stipsi è secondaria a una causa specifica come l'uso di oppioidi.
| Classe | Esempio/i | Indicazione | Note |
|---|---|---|---|
| **Attivatori dei canali del cloro** | Lubiprostone (Amitiza) | Stipsi idiopatica cronica (CIC), OIC | 24 mcg due volte al giorno per CIC. Approvato dalla FDA. Può causare nausea. Controindicato in caso di sospetta ostruzione intestinale meccanica. |
| **Agonisti della guanilato ciclasi-C** | Linaclotide (Linzess), Plecanatide (Trulance) | CIC, IBS-C | Linaclotide: 145 mcg (CIC) o 290 mcg (IBS-C) una volta al giorno a stomaco vuoto. La diarrea è l'effetto avverso più comune. Controindicato nei bambini < 2 anni (avvertenza in black box) [6]. |
| **Agonisti serotoninergici 5-HT₄** | Prucalopride (Motegrity) | CIC | 2 mg una volta al giorno. Procinetico che accelera il transito colico. Ben tollerato; la cefalea è l'effetto collaterale più comune. Studiato in ampi RCT con efficacia sostenuta nell'arco di 12 settimane [3]. |
| **Antagonisti periferici dei recettori mu-oppioidi (PAMORA)** | Naloxegol (Movantik), Metilnaltrexone (Relistor), Naldemedine (Symproic) | Stipsi indotta da oppioidi | Bloccano gli effetti degli oppioidi sull'intestino senza antagonizzare l'analgesia centrale. Naloxegol: 25 mg una volta al giorno. Controindicato in caso di ostruzione gastrointestinale nota o sospetta [6]. |
| **Biofeedback** | N/A (terapia comportamentale) | Defecazione dissinergica | Non è un farmaco ma un trattamento di prima linea di livello specialistico per la dissinergia del pavimento pelvico. Studi randomizzati dimostrano la superiorità rispetto ai lassativi per questo sottotipo [1]. |
**Chi prescrive:** I medici di medicina generale possono iniziare la maggior parte di queste terapie. L'invio al gastroenterologo è appropriato quando il trattamento empirico fallisce, quando si sospetta una defecazione dissinergica o quando è necessario un ulteriore approfondimento diagnostico (ad es. manometria anorettale, studio del transito colico).
## Esami di laboratorio comunemente richiesti
Gli esami di laboratorio di routine non sono sempre necessari per una stipsi semplice, ma possono essere indicati quando l'anamnesi suggerisce una causa secondaria o quando sono presenti segnali d'allarme.
| Esame | Razionale |
|---|---|
| **Emocromo completo (CBC)** | Per rilevare anemia (possibile neoplasia colorettale o perdita ematica cronica). [Vedi /tests/complete-blood-count](/tests/complete-blood-count) |
| **Ormone tireostimolante (TSH)** | Per escludere l'ipotiroidismo come causa reversibile. [Vedi /tests/thyroid-stimulating-hormone](/tests/thyroid-stimulating-hormone) |
| **Pannello metabolico di base (BMP)** | Per valutare calcemia (ipercalcemia), potassiemia (ipokaliemia), creatininemia (funzione renale) e glicemia (diabete). [Vedi /tests/basic-metabolic-panel](/tests/basic-metabolic-panel) |
| **Glicemia a digiuno o HbA1c** | Se si sospetta una neuropatia autonomica diabetica. [Vedi /tests/hemoglobin-a1c](/tests/hemoglobin-a1c) |
| **Ricerca del sangue occulto fecale (FOBT) / FIT** | Per lo screening del sanguinamento occulto in pazienti con stipsi di nuova insorgenza, specialmente ≥ 45 anni. [Vedi /tests/fecal-occult-blood-test](/tests/fecal-occult-blood-test) |
| **Colonscopia** | Non è propriamente un esame di laboratorio, ma è indicata nei pazienti con segni d'allarme, nei soggetti ≥ 45 anni non in regola con lo screening per il cancro colorettale o quando si sospetta una patologia strutturale. |
| **Studio del transito colico (studio con marcatori radiopachi)** | Si ingeriscono marcatori radiopachi e si eseguono radiografie addominali dopo 5 giorni. Utile per distinguere la stipsi da transito lento dalla defecazione dissinergica [3]. |
| **Manometria anorettale e test di espulsione del palloncino** | Per diagnosticare la dissinergia del pavimento pelvico. Indicati in caso di risposta inadeguata alla terapia empirica con lassativi [1]. |
## Popolazioni speciali
### Bambini
La stipsi funzionale è comune nei bambini e interessa circa il 3–10% delle visite pediatriche. I criteri di Roma IV per i bambini differiscono da quelli per gli adulti. Considerazioni principali:
- **La terapia di prima linea** è comportamentale: abitudini regolari di evacuazione, idratazione adeguata e apporto di fibre appropriato per l'età.
- **Il PEG 3350** è il lassativo osmotico più studiato nei bambini ed è generalmente raccomandato come farmacoterapia di prima linea per il fecaloma (rimozione dell'impatto fecale) e il mantenimento. Il dosaggio deve essere stabilito dal medico del bambino in base a età e peso — non estrapolare il dosaggio dell'adulto [7].
- **I lassativi stimolanti** (senna, bisacodile) possono essere usati a breve termine sotto supervisione medica per la rimozione del fecaloma.
- **Il lattulosio** è un agente osmotico alternativo comunemente utilizzato nei lattanti.
- **Linaclotide e lubiprostone** **non sono approvati** per l'uso in bambini sotto i 18 anni (linaclotide riporta un'avvertenza in black box per i bambini < 2 anni a causa di decessi in studi su animali giovani).
- La stipsi nei neonati o nei bambini sotto 1 anno richiede una valutazione medica tempestiva per escludere la malattia di Hirschsprung e altre anomalie anatomiche.
*La linea guida NICE CG99 fornisce un quadro completo e basato sull'evidenza per la gestione della stipsi nei bambini e nei giovani* [7].
### Gravidanza
La stipsi colpisce fino al 40% delle gravidanze. Le modificazioni ormonali (elevati livelli di progesterone), la ridotta attività fisica, l'integrazione di ferro e la compressione uterina contribuiscono tutte.
- **Prima linea:** Fibre alimentari, idratazione e attività fisica.
- **Lassativi formanti massa (psillio):** Generalmente considerati sicuri; non assorbiti a livello sistemico.
- **PEG 3350:** Assorbimento sistemico minimo; comunemente usato in gravidanza quando le sole fibre non sono sufficienti. Generalmente considerato compatibile con la gravidanza.
- **Docusato sodico:** Considerato sicuro ma di efficacia discutibile.
- **Lassativi stimolanti (senna, bisacodile):** Possono essere usati occasionalmente. L'uso prolungato non è raccomandato per preoccupazioni teoriche riguardo allo squilibrio elettrolitico, sebbene le evidenze di danno siano limitate.
- **Olio di vaselina:** Evitare — può ridurre l'assorbimento delle vitamine liposolubili.
- **Olio di ricino:** **Controindicato** — può stimolare le contrazioni uterine.
- **Lubiprostone:** Categoria FDA C in gravidanza; dati umani limitati — generalmente evitato.
- **Linaclotide, prucalopride:** Dati insufficienti sull'uso in gravidanza nell'uomo; evitare a meno che non sia chiaramente necessario e su indicazione di uno specialista.
*L'ACOG raccomanda di iniziare con l'aumento di fibre e liquidi e di passare al PEG 3350 o a un lassativo stimolante se necessario.*
### Anziani
La prevalenza della stipsi aumenta nettamente dopo i 65 anni, colpendo fino al 50% dei residenti nelle case di riposo. I fattori contribuenti includono la politerapia farmacologica, la ridotta mobilità, l'apporto alimentare inadeguato e le patologie neurodegenerative.
- **Il PEG 3350** è ben studiato e generalmente ben tollerato negli anziani.
- **Evitare i clisteri di sodio fosfato** nei pazienti anziani o con insufficienza renale per il rischio di grave iperfosfatemia, ipocalcemia e morte. La FDA ha emesso avvertenze in merito a questo rischio.
- **Evitare l'olio di vaselina** nei soggetti con difficoltà di deglutizione (rischio di aspirazione).
- **Il fecaloma** è comune e può presentarsi in modo atipico con diarrea da sovraccarico, confusione mentale o ritenzione urinaria. Può essere necessaria la rimozione manuale o la terapia con clisteri.
- Rivedere sempre l'elenco dei farmaci — la politerapia è la causa più correggibile di stipsi in questa popolazione.
### Atleti
Sebbene l'esercizio fisico regolare sia generalmente protettivo contro la stipsi, gli atleti di endurance possono paradossalmente manifestare stipsi a causa di:
- **Disidratazione** durante allenamenti o competizioni prolungate
- **Restrizione dietetica** (diete a basso residuo prima delle gare)
- **Uso di FANS** — possono alterare la motilità intestinale e il microbioma
- **Deficit energetico relativo nello sport (RED-S)** — la restrizione calorica può rallentare il transito intestinale
Un'adeguata idratazione, strategie alimentari ricche di fibre e la consapevolezza del RED-S sono importanti misure preventive in questa popolazione.
## Quando intensificare le cure
Utilizzare le seguenti soglie per determinare l'urgenza della valutazione medica:
### Visita dal medico di base o teleconsulto in giornata
- Stipsi persistente da > 2 settimane nonostante misure da banco costanti
- Nuova stipsi coincidente con l'inizio di un nuovo farmaco
- Lieve sanguinamento rettale (piccole quantità di sangue rosso vivo solo sulla carta igienica, nessun altro segnale d'allarme)
- Stipsi alternata a diarrea (per valutare IBS o altre condizioni)
### Visita urgente (entro 24 ore)
- Dolore addominale moderato con distensione e assenza di evacuazioni da ≥ 5 giorni
- Stipsi con ritenzione urinaria di nuova insorgenza
- Stipsi in un paziente con malattia infiammatoria intestinale nota o pregressa chirurgia addominale
- Paziente anziano con brusco cambiamento delle abitudini intestinali e segni di fecaloma
### Pronto soccorso (immediatamente)
- Dolore addominale severo con rigidità o dolore di rimbalzo
- Impossibilità completa di evacuare feci o gas da > 24 ore con vomito e distensione (sospetta occlusione intestinale)
- Segni di shock: ipotensione, tachicardia, alterazione dello stato di coscienza
- Sanguinamento rettale significativo con vertigini, pallore o sincope
- Vomito fecaloide
**Importante:** Queste soglie sono linee guida generali. Il contesto clinico individuale è sempre determinante. In caso di dubbio, è preferibile richiedere una valutazione precoce. Questo articolo ha finalità informative e non sostituisce il parere medico personalizzato di un professionista sanitario qualificato.
## References
[1] Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. *Gastroenterology*. 2020;158(5):1232-1249.e3. PMID:31945360.
[2] Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. *Am J Gastroenterol*. 2011;106(9):1582-1591. PMID:21606976.
[3] Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al. Chronic constipation. *Nat Rev Dis Primers*. 2017;3:17095. PMID:29239347.
[4] Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myths and misconceptions about chronic constipation. *Am J Gastroenterol*. 2005;100(1):232-242. PMID:15654804.
[5] Wald A. Constipation: Advances in Diagnosis and Treatment. *JAMA*. 2016;315(2):185-191. PMID:26757467.
[6] U.S. Food and Drug Administration. Prescribing information for linaclotide (Linzess), lubiprostone (Amitiza), naloxegol (Movantik). Available at: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/. Accessed 2026.
[7] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Constipation in children and young people: diagnosis and management. Clinical guideline [CG99]. 2010 (updated 2017). Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg99.
[8] Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation. *Gastroenterology*. 2013;144(1):211-217. PMID:23261064.
[9] Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology Monograph on the Management of Irritable Bowel Syndrome and Chronic Idiopathic Constipation. *Am J Gastroenterol*. 2014;109(Suppl 1):S2-S26. PMID:25091148.
