Запор: причины, лечение и когда обращаться к врачу

## Обзор Запор — одна из наиболее распространённых гастроэнтерологических жалоб во всём мире. Обычно его определяют как частоту дефекации менее трёх раз в неделю, часто в сочетании с твёрдым или комковатым стулом, натуживанием, ощущением неполного опорожнения или чувством аноректальной блокады. Римские критерии IV уточняют диагностику функционального запора, требуя наличия симптомов в течение не менее трёх месяцев с началом не менее чем за шесть месяцев до постановки диагноза [1]. По мировым оценкам, распространённость хронического запора в популяции составляет от 2% до 27% в зависимости от используемого определения, при объединённой распространённости около 14% [2]. Женщины страдают примерно в два раза чаще мужчин, а распространённость увеличивается с возрастом — особенно после 65 лет. Только в Соединённых Штатах запор является причиной примерно 2,5 миллиона визитов к врачу и более 700 000 обращений в отделения неотложной помощи ежегодно [3]. Люди ищут информацию о запоре, поскольку он причиняет дискомфорт, иногда вызывает тревогу и нередко остаётся недолеченным. Многие пациенты занимаются самолечением неделями, прежде чем обратиться за медицинской помощью, поэтому доступ к надёжной, научно обоснованной информации крайне важен. **Код по МКБ-10:** K59.0 (Запор, не классифицированный в других рубриках) ## Распространённые причины Запор имеет широкий дифференциально-диагностический спектр. Причины можно сгруппировать по механизму; ниже они перечислены приблизительно в порядке частоты встречаемости в амбулаторной практике. ### 1. Функциональный (первичный) запор Наиболее распространённый тип. Подразделяется на: - **Запор с нормальным транзитом** — стул продвигается по толстой кишке с нормальной скоростью, но пациенты субъективно ощущают затруднение. Часто ассоциируется с твёрдым стулом и психосоциальным дистрессом. - **Запор с замедленным транзитом** — снижение моторики толстой кишки, часто обусловленное уменьшением количества интерстициальных клеток Кахаля или нарушением энтеральной нервной сигнализации. Пациенты могут не испытывать позывов к дефекации в течение многих дней [3]. - **Диссинергическая дефекация (дисфункция тазового дна)** — нарушение координированного расслабления пуборектальной мышцы и наружного анального сфинктера при попытке эвакуации. Выявляется у 40% пациентов, направленных по поводу хронического запора [1]. ### 2. Диетические факторы и образ жизни Недостаточное потребление пищевых волокон (среднестатистический взрослый в западных странах потребляет 12–18 г/сут при рекомендуемых 25–30 г/сут), недостаточное потребление жидкости и гиподинамия способствуют замедлению транзита по толстой кишке. Систематический обзор 2005 года поставил под сомнение некоторые распространённые убеждения — например, доказательства того, что общая дегидратация сама по себе вызывает запор, оказались слабыми, — однако низкое потребление клетчатки является хорошо установленным фактором риска [4]. ### 3. Лекарственно-индуцированный запор Медикаментозный запор встречается крайне часто. Основные классы препаратов: - **Опиоиды** — активируют мю-рецепторы в энтеральной нервной системе, снижая перистальтику и увеличивая всасывание жидкости. Опиоид-индуцированный запор (ОИЗ) развивается у 40–80% пациентов, принимающих опиоиды. - **Антихолинергические препараты** — снижают моторику толстой кишки (например, антигистаминные, трициклические антидепрессанты, антипсихотики). - **Блокаторы кальциевых каналов** — особенно verapamil. - **Препараты железа** — непосредственно раздражают слизистую и изменяют консистенцию стула. - **Антациды, содержащие кальций и алюминий.** ### 4. Метаболические и эндокринные нарушения - **Гипотиреоз** — снижение уровня тиреоидных гормонов замедляет моторику желудочно-кишечного тракта. - **Сахарный диабет** — автономная нейропатия нарушает функцию толстой и прямой кишки. - **Гиперкальциемия** — снижает сократимость гладкой мускулатуры. - **Гипокалиемия** — нарушает нервно-мышечную функцию кишечника. ### 5. Неврологические заболевания Болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травма спинного мозга и инсульт могут нарушать сложную нейрорегуляцию дефекации [3]. ### 6. Структурные и обструктивные причины Колоректальный рак, стриктуры, ректоцеле и выпадение прямой кишки могут вызывать механическую обструкцию. Хотя эти причины встречаются реже, их необходимо исключить — особенно у пациентов старше 50 лет с впервые возникшим запором или тревожными симптомами. ### 7. Беременность Прогестерон-опосредованная релаксация гладкой мускулатуры, приём препаратов железа и механическое сдавление увеличивающейся маткой — всё это способствует развитию запора. До 40% беременных испытывают запор. ## ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ Обратитесь за **неотложной медицинской помощью** (отделение скорой помощи или вызов экстренных служб), если запор сопровождается любым из следующих признаков: - **Сильная внезапная боль в животе** или ригидность брюшной стенки — может указывать на кишечную непроходимость, перфорацию или заворот кишечника - **Невозможность отхождения газов в сочетании с отсутствием стула** — классический признак полной кишечной непроходимости - **Ректальное кровотечение с гемодинамической нестабильностью** (головокружение, учащённое сердцебиение, обморок) - **Упорная рвота**, особенно каловая рвота - **Высокая лихорадка** (≥ 38,5 °C / 101,3 °F) с вздутием живота - **Признаки перитонита** — симптом Щёткина-Блюмберга, мышечная защита, доскообразный живот Обратитесь за **срочной консультацией** (в тот же или на следующий день) при наличии: - Непреднамеренной потери массы тела (≥ 5% от массы тела за 6–12 месяцев) - Впервые возникшего запора у взрослых старше 50 лет без очевидной причины - Стойкого ректального кровотечения или железодефицитной анемии - Семейного анамнеза колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника при изменении характера стула - Прогрессирующего ухудшения запора, не поддающегося стандартной терапии в течение 4–6 недель - Выраженного вздутия живота с пальпируемым каловым застоем ## Самопомощь в домашних условиях Научно обоснованные немедикаментозные меры должны быть первой линией лечения при лёгком и умеренном запоре. ### Постепенно увеличивайте потребление пищевых волокон Стремитесь к 25–30 г клетчатки в день из цельнозерновых продуктов, фруктов, овощей и бобовых. Растворимая клетчатка (например, псиллиум) в целом имеет более убедительную доказательную базу, чем нерастворимая (например, пшеничные отруби), для улучшения частоты и консистенции стула. Увеличивайте потребление постепенно в течение 2–3 недель, чтобы минимизировать вздутие и газообразование [5]. ### Поддерживайте адекватную гидратацию Хотя избыточное потребление жидкости не ускоряет транзит по толстой кишке, недостаточное потребление жидкости может усугублять запор, особенно при увеличении потребления клетчатки. Разумный ориентир — примерно 1,5–2 литра некофеинсодержащей жидкости в сутки для большинства взрослых. ### Регулярная физическая активность Умеренная физическая нагрузка — например, быстрая ходьба в течение 30 минут большинство дней — ассоциируется с улучшением функции кишечника, хотя данные рандомизированных исследований умеренны [4]. Физическая активность может благотворно влиять на запор прежде всего благодаря общему улучшению самочувствия и уменьшению времени транзита по толстой кишке. ### Выработайте режим дефекации Рекомендуется предпринимать попытку дефекации в одно и то же время каждый день, в идеале через 15–30 минут после приёма пищи, чтобы использовать гастроколический рефлекс. Важно отводить достаточное время и не торопиться. ### Оптимизируйте позу при дефекации Приподнимание ног на небольшую подставку для достижения позы, приближённой к позе на корточках (примерно 35° сгибания в тазобедренных суставах), выпрямляет аноректальный угол и может облегчить эвакуацию. Небольшое рандомизированное исследование показало, что устройство для модификации позы при дефекации уменьшало натуживание и улучшало ощущение полного опорожнения. ### Чернослив (сушёные сливы) Сушёные сливы (примерно 50 г дважды в день) показали эффективность, сопоставимую с псиллиумом, в рандомизированном контролируемом исследовании при хроническом запоре, вероятно, благодаря содержанию сорбитола и клетчатки [5]. ### Массаж живота Мягкий массаж живота по часовой стрелке, следуя ходу толстой кишки, показал пользу в ряде исследований, особенно у пожилых пациентов и пациентов с неврологическими нарушениями. ## Безрецептурные препараты Безрецептурные слабительные средства подходят для краткосрочного применения или, в ряде случаев, для длительного применения под наблюдением врача. Они классифицируются по механизму действия. | Класс | Примеры | Типичная доза для взрослых | Примечания | |---|---|---|---| | **Объёмообразующие слабительные** | Psyllium (Metamucil), Methylcellulose (Citrucel) | Psyllium: 3,4–6,8 г/сут в несколько приёмов, запивая ≥ 240 мл воды | Первая линия при хроническом запоре. Необходимо принимать с достаточным количеством жидкости во избежание обструкции. Избегать у пациентов со стриктурами или дисфагией. | | **Осмотические слабительные** | Polyethylene glycol 3350 (MiraLAX), Lactulose, Magnesium hydroxide (Milk of Magnesia) | PEG 3350: 17 г (1 мерный колпачок) в 240 мл воды один раз в сутки | PEG 3350 обладает убедительной доказательной базой по данным множества РКИ [5]. Магнийсодержащие препараты следует избегать при почечной недостаточности. Лактулоза может вызывать выраженное вздутие. | | **Стимулирующие слабительные** | Bisacodyl (Dulcolax), Sennosides (Senokot) | Bisacodyl: 5–10 мг внутрь один раз в сутки; Senna: 15–30 мг сеннозидов один-два раза в сутки | Эффективны для краткосрочного применения. Давние опасения по поводу зависимости и «меланоза толстой кишки» в значительной степени не подтверждены, однако длительный ежедневный приём следует обсудить с врачом [4]. | | **Размягчители стула** | Docusate sodium (Colace) | 100 мг дважды в сутки | Доказательства эффективности слабые. Рандомизированное исследование показало, что докузат не превосходит плацебо. Обычно считается менее эффективным, чем осмотические или стимулирующие слабительные [5]. | | **Смазывающие слабительные** | Mineral oil | 15–45 мл внутрь один раз в сутки | Может снижать всасывание жирорастворимых витаминов. Риск липоидной аспирационной пневмонии — избегать у пожилых, при дисфагии или у лежачих пациентов. Не для длительного применения. | | **Ректальные средства** | Глицериновые суппозитории, суппозитории с bisacodyl, клизмы с натрия фосфатом | Глицерин: 1 суппозиторий ректально по потребности; Fleet enema: 1 флакон ректально | Полезны для экстренного облегчения или при каловом завале. Клизмы с натрия фосфатом могут вызывать опасную гиперфосфатемию у пожилых или при почечной недостаточности — применять с осторожностью. | **Общие рекомендации:** Начинайте с наименее агрессивного варианта (клетчатка → осмотические → стимулирующие). Если безрецептурные средства неэффективны после 2–4 недель регулярного применения, обратитесь к врачу [5]. ## Рецептурные препараты Рецептурные препараты обычно рассматриваются, когда модификация образа жизни и безрецептурные средства не обеспечили достаточного облегчения, или когда запор вторичен по отношению к конкретной причине, например приёму опиоидов. | Класс | Примеры | Показания | Примечания | |---|---|---|---| | **Активаторы хлоридных каналов** | Lubiprostone (Amitiza) | Хронический идиопатический запор (ХИЗ), ОИЗ | 24 мкг дважды в сутки при ХИЗ. Одобрен FDA. Может вызывать тошноту. Противопоказан при подозрении на механическую кишечную непроходимость. | | **Агонисты гуанилатциклазы С** | Linaclotide (Linzess), Plecanatide (Trulance) | ХИЗ, СРК-З | Linaclotide: 145 мкг (ХИЗ) или 290 мкг (СРК-З) один раз в сутки натощак. Диарея — наиболее частый побочный эффект. Противопоказан детям < 2 лет (предупреждение в чёрной рамке) [6]. | | **Агонисты серотониновых 5-HT₄-рецепторов** | Prucalopride (Motegrity) | ХИЗ | 2 мг один раз в сутки. Прокинетик, ускоряющий транзит по толстой кишке. Хорошо переносится; головная боль — наиболее частый побочный эффект. Изучен в крупных РКИ с устойчивой эффективностью в течение 12 недель [3]. | | **Периферически действующие антагонисты мю-опиоидных рецепторов (ПАМОРА)** | Naloxegol (Movantik), Methylnaltrexone (Relistor), Naldemedine (Symproic) | Опиоид-индуцированный запор | Блокируют действие опиоидов на кишечник, не устраняя центральную анальгезию. Naloxegol: 25 мг один раз в сутки. Противопоказан при установленной или подозреваемой кишечной непроходимости [6]. | | **Биологическая обратная связь (БОС-терапия)** | Н/Д (поведенческая терапия) | Диссинергическая дефекация | Не является лекарственным средством, но представляет собой лечение первой линии при дисфункции тазового дна. Рандомизированные исследования демонстрируют превосходство над слабительными при данном подтипе [1]. | **Кто назначает:** Врачи первичного звена могут назначать большинство этих препаратов. Направление к гастроэнтерологу целесообразно при неэффективности эмпирической терапии, подозрении на диссинергическую дефекацию или необходимости дополнительного обследования (например, аноректальная манометрия, исследование транзита по толстой кишке). ## Лабораторные исследования, которые обычно назначают Рутинные лабораторные исследования не всегда необходимы при неосложнённом запоре, однако могут быть показаны, если данные анамнеза указывают на вторичную причину или имеются тревожные симптомы. | Исследование | Обоснование | |---|---| | **Общий анализ крови (ОАК)** | Для выявления анемии (возможная колоректальная опухоль или хроническая кровопотеря). [См. /tests/complete-blood-count](/tests/complete-blood-count) | | **Тиреотропный гормон (ТТГ)** | Для исключения гипотиреоза как обратимой причины. [См. /tests/thyroid-stimulating-hormone](/tests/thyroid-stimulating-hormone) | | **Базовая метаболическая панель (БМП)** | Для оценки уровня кальция в сыворотке (гиперкальциемия), калия (гипокалиемия), креатинина (функция почек) и глюкозы (сахарный диабет). [См. /tests/basic-metabolic-panel](/tests/basic-metabolic-panel) | | **Глюкоза натощак или HbA1c** | При подозрении на автономную нейропатию, связанную с сахарным диабетом. [См. /tests/hemoglobin-a1c](/tests/hemoglobin-a1c) | | **Анализ кала на скрытую кровь (FOBT) / FIT** | Для скрининга скрытого кровотечения у пациентов с впервые возникшим запором, особенно в возрасте ≥ 45 лет. [См. /tests/fecal-occult-blood-test](/tests/fecal-occult-blood-test) | | **Колоноскопия** | Не является лабораторным исследованием как таковым, но показана при наличии тревожных симптомов, пациентам ≥ 45 лет, не прошедшим скрининг колоректального рака, или при подозрении на структурную патологию. | | **Исследование транзита по толстой кишке (проба с рентгеноконтрастными маркерами)** | Пациент принимает рентгеноконтрастные маркеры, после чего через 5 дней выполняется рентгенография брюшной полости. Позволяет отличить запор с замедленным транзитом от диссинергической дефекации [3]. | | **Аноректальная манометрия и тест с изгнанием баллона** | Для диагностики дисфункции тазового дна. Показаны при недостаточном ответе на эмпирическую терапию слабительными [1]. | ## Особые группы пациентов ### Дети Функциональный запор часто встречается у детей, составляя, по оценкам, 3–10% педиатрических визитов. Римские критерии IV для детей отличаются от критериев для взрослых. Ключевые моменты: - **Первая линия терапии** — поведенческая: регулярный режим дефекации, достаточное потребление жидкости и возрастная норма клетчатки. - **PEG 3350** — наиболее изученное осмотическое слабительное у детей и обычно рекомендуется как первая линия фармакотерапии для устранения калового завала (дезимпакции) и поддерживающей терапии. Дозирование определяется лечащим врачом ребёнка с учётом возраста и массы тела — не следует экстраполировать дозы для взрослых [7]. - **Стимулирующие слабительные** (senna, bisacodyl) могут применяться краткосрочно под наблюдением врача для дезимпакции. - **Лактулоза** — альтернативное осмотическое средство, часто применяемое у грудных детей. - **Linaclotide и lubiprostone** **не одобрены** для применения у детей до 18 лет (linaclotide имеет предупреждение в чёрной рамке для детей < 2 лет в связи с гибелью животных в ювенильных исследованиях). - Запор у новорождённых или детей до 1 года требует незамедлительного медицинского обследования для исключения болезни Гиршпрунга и других анатомических аномалий. *Клиническое руководство NICE CG99 предоставляет комплексную, научно обоснованную основу для ведения запора у детей и подростков* [7]. ### Беременность Запор наблюдается у 40% беременных. Гормональные изменения (повышение уровня прогестерона), снижение физической активности, приём препаратов железа и сдавление маткой — всё это способствует его развитию. - **Первая линия:** Пищевые волокна, гидратация и физическая активность. - **Объёмообразующие слабительные (psyllium):** Обычно считаются безопасными; не всасываются системно. - **PEG 3350:** Минимальное системное всасывание; широко применяется во время беременности, когда клетчатки недостаточно. Обычно считается совместимым с беременностью. - **Docusate sodium:** Считается безопасным, но имеет сомнительную эффективность. - **Стимулирующие слабительные (senna, bisacodyl):** Могут применяться эпизодически. Длительное применение не рекомендуется из-за теоретического риска электролитных нарушений, хотя доказательства вреда ограничены. - **Mineral oil:** Избегать — может снижать всасывание жирорастворимых витаминов. - **Касторовое масло:** **Противопоказано** — может стимулировать сокращения матки. - **Lubiprostone:** Категория C по классификации FDA для беременных; ограниченные данные у людей — обычно не применяется. - **Linaclotide, prucalopride:** Недостаточно данных у беременных; избегать, за исключением случаев явной необходимости под наблюдением специалиста. *ACOG рекомендует начинать с увеличения потребления клетчатки и жидкости, а при необходимости переходить к PEG 3350 или стимулирующему слабительному.* ### Пожилые Распространённость запора резко возрастает после 65 лет, затрагивая до 50% обитателей домов престарелых. Способствующие факторы включают полипрагмазию, сниженную подвижность, недостаточное питание и нейродегенеративные заболевания. - **PEG 3350** хорошо изучен и обычно хорошо переносится у пожилых. - **Избегать клизм с натрия фосфатом** у пожилых пациентов или при почечной недостаточности из-за риска тяжёлой гиперфосфатемии, гипокальциемии и летального исхода. FDA выпустило предупреждения относительно данного риска. - **Избегать mineral oil** при нарушениях глотания (риск аспирации). - **Каловый завал** встречается часто и может проявляться атипично — парадоксальной диареей переполнения, спутанностью сознания или задержкой мочеиспускания. Может потребоваться мануальное удаление каловых камней или клизмы. - Всегда пересматривайте перечень принимаемых лекарств — полипрагмазия является наиболее корригируемой причиной запора в этой популяции. ### Спортсмены Хотя регулярные физические упражнения в целом защищают от запора, спортсмены, тренирующиеся на выносливость, парадоксальным образом могут испытывать запор вследствие: - **Обезвоживания** при длительных тренировках или соревнованиях - **Диетических ограничений** (диеты с низким содержанием клетчатки перед соревнованиями) - **Применения НПВС** — могут изменять моторику кишечника и микробиом - **Относительного дефицита энергии в спорте (RED-S)** — ограничение калорий может замедлять транзит по кишечнику Адекватная гидратация, стратегии питания с достаточным содержанием клетчатки и осведомлённость о RED-S являются важными мерами профилактики в этой группе. ## Когда обращаться за медицинской помощью Используйте следующие ориентиры для определения срочности медицинского обследования: ### Приём врача первичного звена или телемедицинская консультация в тот же день - Запор более 2 недель, несмотря на регулярное применение безрецептурных средств - Впервые возникший запор, совпавший с назначением нового препарата - Незначительное ректальное кровотечение (небольшое количество ярко-красной крови только на туалетной бумаге, без других тревожных симптомов) - Чередование запора и диареи (для исключения СРК или других заболеваний) ### Срочная помощь (в течение 24 часов) - Умеренная боль в животе со вздутием и отсутствием стула ≥ 5 дней - Запор с впервые возникшей задержкой мочеиспускания - Запор у пациента с воспалительным заболеванием кишечника или перенесённой операцией на брюшной полости в анамнезе - Пожилой пациент с внезапным изменением характера стула и признаками калового завала ### Отделение неотложной помощи (немедленно) - Сильная боль в животе с ригидностью или симптомом Щёткина-Блюмберга - Полная невозможность отхождения стула или газов > 24 часов с рвотой и вздутием живота (подозрение на кишечную непроходимость) - Признаки шока: гипотензия, тахикардия, нарушение сознания - Значительное ректальное кровотечение с головокружением, бледностью или обмороком - Каловая рвота **Важно:** Эти ориентиры носят общий характер. Индивидуальный клинический контекст всегда имеет значение. При сомнениях лучше обратиться за помощью раньше. Данная статья носит информационный характер и не заменяет индивидуальной медицинской консультации квалифицированного специалиста. ## References [1] Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. *Gastroenterology*. 2020;158(5):1232-1249.e3. PMID:31945360. [2] Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. *Am J Gastroenterol*. 2011;106(9):1582-1591. PMID:21606976. [3] Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al. Chronic constipation. *Nat Rev Dis Primers*. 2017;3:17095. PMID:29239347. [4] Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myths and misconceptions about chronic constipation. *Am J Gastroenterol*. 2005;100(1):232-242. PMID:15654804. [5] Wald A. Constipation: Advances in Diagnosis and Treatment. *JAMA*. 2016;315(2):185-191. PMID:26757467. [6] U.S. Food and Drug Administration. Prescribing information for linaclotide (Linzess), lubiprostone (Amitiza), naloxegol (Movantik). Available at: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/. Accessed 2026. [7] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Constipation in children and young people: diagnosis and management. Clinical guideline [CG99]. 2010 (updated 2017). Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg99. [8] Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation. *Gastroenterology*. 2013;144(1):211-217. PMID:23261064. [9] Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology Monograph on the Management of Irritable Bowel Syndrome and Chronic Idiopathic Constipation. *Am J Gastroenterol*. 2014;109(Suppl 1):S2-S26. PMID:25091148.