🩺 Constipation

## Visão Geral A constipação intestinal é uma das queixas gastrointestinais mais comuns em todo o mundo. É geralmente definida como a ocorrência de menos de três evacuações por semana, frequentemente acompanhada de fezes endurecidas ou fragmentadas, esforço evacuatório, sensação de evacuação incompleta ou sensação de bloqueio anorretal. Os critérios de Roma IV refinam ainda mais o diagnóstico de constipação funcional, exigindo que os sintomas estejam presentes por pelo menos três meses, com início pelo menos seis meses antes do diagnóstico [1]. Globalmente, a prevalência estimada de constipação crônica na comunidade varia de 2% a 27%, dependendo da definição utilizada, com uma prevalência agregada de aproximadamente 14% [2]. As mulheres são afetadas cerca de duas vezes mais que os homens, e a prevalência aumenta com a idade — particularmente após os 65 anos. Somente nos Estados Unidos, a constipação é responsável por aproximadamente 2,5 milhões de consultas médicas e mais de 700.000 visitas a serviços de emergência anualmente [3]. As pessoas buscam informações sobre constipação porque é desconfortável, às vezes alarmante e frequentemente subtratada. Muitos indivíduos se automedicam por semanas antes de procurar orientação médica, tornando essencial o acesso a informações confiáveis e baseadas em evidências. **Código CID-10:** K59.0 (Constipação, não classificada em outra parte) ## Causas Comuns A constipação possui um amplo diagnóstico diferencial. As causas podem ser agrupadas por mecanismo e são listadas aqui aproximadamente em ordem de frequência em contextos ambulatoriais. ### 1. Constipação Funcional (Primária) O tipo mais comum. Subclassificada em: - **Constipação de trânsito normal** — as fezes se movem em velocidade normal pelo cólon, mas os pacientes percebem dificuldade. Frequentemente associada a fezes endurecidas e sofrimento psicossocial. - **Constipação de trânsito lento** — motilidade colônica reduzida, frequentemente devido à diminuição das células intersticiais de Cajal ou comprometimento da sinalização neural entérica. Os pacientes podem ficar muitos dias sem qualquer desejo de evacuar [3]. - **Defecação dissinérgica (disfunção do assoalho pélvico)** — falha na relaxação coordenada do músculo puborretal e do esfíncter anal externo durante a tentativa de evacuação. Afeta até 40% dos pacientes encaminhados por constipação crônica [1]. ### 2. Fatores Dietéticos e de Estilo de Vida Ingestão insuficiente de fibras alimentares (o adulto ocidental médio consome 12–18 g/dia versus os 25–30 g/dia recomendados), hidratação inadequada e sedentarismo contribuem para o trânsito colônico mais lento. Uma revisão sistemática de 2005 questionou algumas crenças populares — por exemplo, a evidência de que a desidratação geral isoladamente causa constipação é fraca — mas a baixa ingestão de fibras é um fator de risco bem estabelecido [4]. ### 3. Constipação Induzida por Medicamentos A constipação induzida por fármacos é extremamente comum. As principais classes incluem: - **Opioides** — ativam receptores mu no sistema nervoso entérico, reduzindo o peristaltismo e aumentando a absorção de líquidos. A constipação induzida por opioides (CIO) afeta 40–80% dos usuários de opioides. - **Anticolinérgicos** — reduzem a motilidade colônica (ex.: anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos). - **Bloqueadores dos canais de cálcio** — particularmente verapamil. - **Suplementos de ferro** — irritam diretamente a mucosa e alteram a consistência das fezes. - **Antiácidos contendo cálcio e alumínio.** ### 4. Distúrbios Metabólicos e Endócrinos - **Hipotireoidismo** — a redução do hormônio tireoidiano desacelera a motilidade gastrointestinal. - **Diabetes mellitus** — a neuropatia autonômica compromete a função colônica e retal. - **Hipercalcemia** — diminui a contratilidade da musculatura lisa. - **Hipocalemia** — compromete a função neuromuscular no intestino. ### 5. Condições Neurológicas Doença de Parkinson, esclerose múltipla, lesão medular e acidente vascular cerebral podem comprometer o complexo controle neural da defecação [3]. ### 6. Causas Estruturais e Obstrutivas Câncer colorretal, estenoses, retocele e prolapso retal podem causar obstrução mecânica. Embora menos comuns, devem ser excluídos — especialmente em pacientes acima de 50 anos com constipação de início recente ou sinais de alarme. ### 7. Gravidez O relaxamento da musculatura lisa mediado pela progesterona, a suplementação de ferro e a compressão mecânica pelo útero em crescimento contribuem para o quadro. Até 40% das gestantes apresentam constipação. ## SINAIS DE ALARME Procure **atendimento médico imediato** (pronto-socorro ou ligue para o serviço de emergência) se a constipação for acompanhada de qualquer um dos seguintes sinais: - **Dor abdominal súbita e intensa** ou rigidez — pode indicar obstrução intestinal, perfuração ou volvo - **Incapacidade de eliminar gases junto com ausência de evacuações** — sinal clássico de obstrução intestinal completa - **Sangramento retal com instabilidade hemodinâmica** (tontura, taquicardia, desmaio) - **Vômitos persistentes**, especialmente vômitos fecaloides - **Febre alta** (≥ 38,5 °C / 101.3 °F) com distensão abdominal - **Sinais de peritonite** — dor à descompressão brusca, defesa abdominal, abdome em tábua Procure **avaliação urgente** (consulta médica no mesmo dia ou no dia seguinte) para: - Perda de peso involuntária (≥ 5% do peso corporal em 6–12 meses) - Constipação de início recente em adultos acima de 50 anos sem causa óbvia - Sangramento retal persistente ou anemia ferropriva - História familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal com alteração do hábito intestinal - Constipação progressivamente agravada sem resposta à terapia padrão por 4–6 semanas - Distensão abdominal importante com impactação fecal palpável ## Cuidados Domiciliares Medidas não farmacológicas baseadas em evidências devem ser a primeira linha de tratamento para constipação leve a moderada. ### Aumente a Ingestão de Fibras Gradualmente Almeje 25–30 g de fibras por dia provenientes de grãos integrais, frutas, vegetais e leguminosas. A fibra solúvel (ex.: psyllium) geralmente possui evidências mais robustas do que a fibra insolúvel (ex.: farelo de trigo) para melhora da frequência e consistência das fezes. Aumente a ingestão gradualmente ao longo de 2–3 semanas para minimizar distensão abdominal e flatulência [5]. ### Mantenha Hidratação Adequada Embora a hiper-hidratação não acelere o trânsito colônico, a ingestão insuficiente de líquidos pode agravar a constipação, especialmente quando a ingestão de fibras é aumentada. Uma meta razoável é aproximadamente 1,5–2 litros de líquidos não cafeinados por dia para a maioria dos adultos. ### Atividade Física Regular Exercício moderado — como caminhada rápida por 30 minutos na maioria dos dias — tem sido associado à melhora da função intestinal, embora as evidências de ensaios clínicos randomizados sejam modestas [4]. O exercício pode beneficiar a constipação principalmente por seus efeitos no bem-estar geral e na redução do tempo de trânsito colônico. ### Estabeleça uma Rotina Intestinal Incentive a tentativa de evacuação no mesmo horário todos os dias, idealmente 15–30 minutos após uma refeição para aproveitar o reflexo gastrocólico. Permitir tempo adequado e sem pressa no vaso sanitário é importante. ### Otimize a Postura ao Evacuar Elevar os pés em um banquinho para alcançar uma posição semelhante ao agachamento (aproximadamente 35° de flexão do quadril) retifica o ângulo anorretal e pode facilitar a evacuação. Um pequeno ensaio clínico randomizado demonstrou que um dispositivo de modificação postural para defecação reduziu o esforço evacuatório e melhorou a sensação de esvaziamento completo. ### Ameixas Secas Ameixas secas (aproximadamente 50 g duas vezes ao dia) demonstraram eficácia comparável ao psyllium em um ensaio clínico randomizado para constipação crônica, provavelmente devido ao seu conteúdo de sorbitol e fibras [5]. ### Massagem Abdominal Massagem abdominal suave no sentido horário, seguindo o trajeto do cólon, tem demonstrado benefício em alguns estudos, particularmente em pacientes idosos e com comprometimento neurológico. ## Medicamentos Sem Receita Que Podem Ajudar Os laxantes de venda livre são apropriados para uso de curto prazo ou, em alguns casos, para manejo a longo prazo sob orientação médica. São classificados por mecanismo de ação. | Classe | Exemplo(s) | Dose Adulta Típica | Observações | |---|---|---|---| | **Laxantes formadores de massa** | Psyllium (Metamucil), Metilcelulose (Citrucel) | Psyllium: 3,4–6,8 g/dia em doses divididas com ≥ 240 mL de água | Primeira linha para constipação crônica. Deve ser tomado com líquido adequado para evitar obstrução. Evitar em pacientes com estenoses ou disfagia. | | **Laxantes osmóticos** | Polietilenoglicol 3350 (MiraLAX), Lactulose, Hidróxido de magnésio (Leite de Magnésia) | PEG 3350: 17 g (1 medida) em 240 mL de água uma vez ao dia | PEG 3350 possui forte evidência de múltiplos ECRs [5]. Produtos à base de magnésio devem ser evitados na insuficiência renal. Lactulose pode causar distensão abdominal significativa. | | **Laxantes estimulantes** | Bisacodil (Dulcolax), Senosídeos (Senokot) | Bisacodil: 5–10 mg por via oral uma vez ao dia; Senna: 15–30 mg de senosídeos uma ou duas vezes ao dia | Eficazes para uso de curto prazo. Preocupações antigas sobre dependência e "melanose coli" são amplamente infundadas, mas o uso diário prolongado ainda deve ser discutido com um médico [4]. | | **Emolientes fecais** | Docusato de sódio (Colace) | 100 mg duas vezes ao dia | A evidência de eficácia é fraca. Um ensaio clínico randomizado demonstrou que o docusato não foi superior ao placebo. Geralmente considerado menos eficaz que laxantes osmóticos ou estimulantes [5]. | | **Laxantes lubrificantes** | Óleo mineral | 15–45 mL por via oral uma vez ao dia | Pode reduzir a absorção de vitaminas lipossolúveis. Risco de pneumonia lipídica aspirativa — evitar em idosos, pacientes com disfagia ou acamados. Não indicado para uso prolongado. | | **Agentes retais** | Supositórios de glicerina, Supositórios de bisacodil, Enemas de fosfato de sódio | Glicerina: 1 supositório via retal conforme necessário; Fleet enema: 1 unidade via retal | Úteis para alívio agudo ou impactação fecal. Enemas de fosfato de sódio podem causar hiperfosfatemia perigosa em pacientes idosos ou com insuficiência renal — usar com cautela. | **Orientação geral:** Comece com a opção menos agressiva (fibras → osmótico → estimulante). Se as medidas de venda livre falharem após 2–4 semanas de uso consistente, consulte um profissional de saúde [5]. ## Opções com Receita Médica Medicamentos sob prescrição são tipicamente considerados quando modificações no estilo de vida e terapias de venda livre não proporcionaram alívio adequado, ou quando a constipação é secundária a uma causa específica, como uso de opioides. | Classe | Exemplo(s) | Indicação | Observações | |---|---|---|---| | **Ativadores de canais de cloro** | Lubiprostone (Amitiza) | Constipação idiopática crônica (CIC), CIO | 24 mcg duas vezes ao dia para CIC. Aprovado pela FDA. Pode causar náusea. Contraindicado em suspeita de obstrução intestinal mecânica. | | **Agonistas da guanilato ciclase-C** | Linaclotida (Linzess), Plecanatida (Trulance) | CIC, SII-C | Linaclotida: 145 mcg (CIC) ou 290 mcg (SII-C) uma vez ao dia em jejum. Diarreia é o efeito adverso mais comum. Contraindicado em crianças < 2 anos (tarja preta) [6]. | | **Agonistas serotoninérgicos 5-HT₄** | Prucaloprida (Motegrity) | CIC | 2 mg uma vez ao dia. Procinético que acelera o trânsito colônico. Bem tolerado; cefaleia é o efeito colateral mais comum. Estudado em grandes ECRs com eficácia sustentada ao longo de 12 semanas [3]. | | **Antagonistas periféricos de receptores mu-opioides (PAMORAs)** | Naloxegol (Movantik), Metilnaltrexona (Relistor), Naldemedina (Symproic) | Constipação induzida por opioides | Bloqueiam os efeitos dos opioides no intestino sem reverter a analgesia central. Naloxegol: 25 mg uma vez ao dia. Contraindicado em obstrução gastrointestinal conhecida ou suspeita [6]. | | **Biofeedback** | N/A (comportamental) | Defecação dissinérgica | Não é um medicamento, mas um tratamento de primeira linha em nível de prescrição para a dissinergia do assoalho pélvico. Ensaios clínicos randomizados demonstram superioridade sobre laxantes para esse subtipo [1]. | **Quem prescreve:** Médicos de atenção primária podem iniciar a maioria dessas terapias. O encaminhamento a um gastroenterologista é apropriado quando o tratamento empírico falha, quando há suspeita de defecação dissinérgica ou quando uma investigação diagnóstica adicional (ex.: manometria anorretal, estudo de trânsito colônico) é necessária. ## Exames Laboratoriais Comumente Solicitados Exames laboratoriais de rotina nem sempre são necessários para constipação simples, mas podem ser indicados quando a história sugere uma causa secundária ou quando sinais de alarme estão presentes. | Exame | Justificativa | |---|---| | **Hemograma completo (HC)** | Para detectar anemia (possível neoplasia colorretal ou perda sanguínea crônica). [Ver /tests/complete-blood-count](/tests/complete-blood-count) | | **Hormônio tireoestimulante (TSH)** | Para excluir hipotireoidismo como causa reversível. [Ver /tests/thyroid-stimulating-hormone](/tests/thyroid-stimulating-hormone) | | **Painel metabólico básico (PMB)** | Para avaliar cálcio sérico (hipercalcemia), potássio (hipocalemia), creatinina (função renal) e glicose (diabetes). [Ver /tests/basic-metabolic-panel](/tests/basic-metabolic-panel) | | **Glicemia de jejum ou HbA1c** | Se houver suspeita de neuropatia autonômica relacionada ao diabetes. [Ver /tests/hemoglobin-a1c](/tests/hemoglobin-a1c) | | **Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) / TIF** | Para rastrear sangramento oculto em pacientes com constipação de início recente, especialmente ≥ 45 anos. [Ver /tests/fecal-occult-blood-test](/tests/fecal-occult-blood-test) | | **Colonoscopia** | Não é propriamente um exame laboratorial, mas é indicada em pacientes com sinais de alarme, naqueles ≥ 45 anos que não estão em dia com o rastreamento de câncer colorretal ou quando há suspeita de patologia estrutural. | | **Estudo de trânsito colônico (estudo com marcadores radiopacos)** | Marcadores radiopacos são ingeridos e radiografias abdominais são realizadas após 5 dias. Útil para distinguir constipação de trânsito lento da defecação dissinérgica [3]. | | **Manometria anorretal e teste de expulsão do balão** | Para diagnosticar dissinergia do assoalho pélvico. Considerado quando há resposta inadequada à terapia empírica com laxantes [1]. | ## Populações Especiais ### Crianças A constipação funcional é comum em crianças, correspondendo a cerca de 3–10% das consultas pediátricas. Os critérios de Roma IV para crianças diferem dos critérios para adultos. Considerações importantes: - **Terapia de primeira linha** é comportamental: hábitos regulares de evacuação, hidratação adequada e ingestão de fibras apropriada para a idade. - **PEG 3350** é o laxante osmótico mais estudado em crianças e é geralmente recomendado como farmacoterapia de primeira linha para impactação fecal (desimpactação) e manutenção. A dose deve ser determinada pelo médico da criança com base na idade e peso — não extrapolar a dose de adultos [7]. - **Laxantes estimulantes** (senna, bisacodil) podem ser usados por curto prazo sob supervisão médica para desimpactação. - **Lactulose** é um agente osmótico alternativo comumente usado em lactentes. - **Linaclotida e lubiprostone** **não são aprovados** para uso em crianças menores de 18 anos (linaclotida possui tarja preta para crianças < 2 anos devido a mortes em estudos com animais jovens). - Constipação em neonatos ou crianças menores de 1 ano requer avaliação médica imediata para excluir doença de Hirschsprung e outras anormalidades anatômicas. *A diretriz NICE CG99 fornece uma estrutura abrangente e baseada em evidências para o manejo da constipação em crianças e jovens* [7]. ### Gravidez A constipação afeta até 40% das gestações. Alterações hormonais (progesterona elevada), redução da atividade física, suplementação de ferro e compressão uterina contribuem para o quadro. - **Primeira linha:** Fibras alimentares, hidratação e atividade física. - **Laxantes formadores de massa (psyllium):** Geralmente considerados seguros; não são absorvidos sistemicamente. - **PEG 3350:** Absorção sistêmica mínima; comumente usado na gravidez quando as fibras isoladamente são insuficientes. Geralmente considerado compatível com a gestação. - **Docusato de sódio:** Considerado seguro, mas de eficácia questionável. - **Laxantes estimulantes (senna, bisacodil):** Podem ser usados ocasionalmente. O uso prolongado não é recomendado devido a preocupações teóricas sobre desequilíbrio eletrolítico, embora as evidências de dano sejam limitadas. - **Óleo mineral:** Evitar — pode reduzir a absorção de vitaminas lipossolúveis. - **Óleo de rícino:** **Contraindicado** — pode estimular contrações uterinas. - **Lubiprostone:** Categoria C de risco na gravidez (FDA); dados humanos limitados — geralmente evitado. - **Linaclotida, prucaloprida:** Dados insuficientes em gestantes; evitar a menos que claramente necessário e sob orientação de um especialista. *O ACOG recomenda iniciar com aumento de fibras e líquidos e escalonar para PEG 3350 ou laxante estimulante, se necessário.* ### Idosos A prevalência de constipação aumenta acentuadamente após os 65 anos, afetando até 50% dos residentes em instituições de longa permanência. Fatores contribuintes incluem polifarmácia, mobilidade reduzida, ingestão alimentar inadequada e doenças neurodegenerativas. - **PEG 3350** é bem estudado e geralmente bem tolerado em idosos. - **Evitar enemas de fosfato de sódio** em pacientes idosos ou com insuficiência renal devido ao risco de hiperfosfatemia grave, hipocalcemia e morte. A FDA emitiu alertas sobre esse risco. - **Evitar óleo mineral** em pacientes com dificuldades de deglutição (risco de aspiração). - **Impactação fecal** é comum e pode se apresentar de forma atípica com diarreia paradoxal, confusão mental ou retenção urinária. Desimpactação manual ou terapia com enema pode ser necessária. - Sempre revise a lista de medicamentos — a polifarmácia é a causa mais corrigível de constipação nessa população. ### Atletas Embora o exercício regular seja geralmente protetor contra a constipação, atletas de resistência podem paradoxalmente apresentar constipação devido a: - **Desidratação** durante treinos prolongados ou competições - **Restrição alimentar** (dietas com baixo resíduo antes de eventos) - **Uso de AINEs** — podem alterar a motilidade intestinal e o microbioma - **Deficiência energética relativa no esporte (RED-S)** — a restrição calórica pode retardar o trânsito intestinal Hidratação adequada, estratégias nutricionais ricas em fibras e atenção ao RED-S são medidas preventivas importantes nessa população. ## Quando Escalonar Utilize os seguintes critérios para determinar a urgência da avaliação médica: ### Consulta no Mesmo Dia com Médico de Atenção Primária ou Teleconsulta - Constipação há mais de 2 semanas apesar do uso consistente de medidas de venda livre - Constipação nova coincidindo com início de novo medicamento - Sangramento retal leve (pequenas quantidades de sangue vermelho vivo apenas no papel higiênico, sem outros sinais de alarme) - Constipação alternando com diarreia (para avaliar SII ou outras condições) ### Atendimento Urgente (Dentro de 24 Horas) - Dor abdominal moderada com distensão e ausência de evacuação por ≥ 5 dias - Constipação com retenção urinária de início recente - Constipação em paciente com doença inflamatória intestinal conhecida ou cirurgia abdominal prévia - Paciente idoso com mudança abrupta no hábito intestinal e sinais de impactação fecal ### Pronto-Socorro (Imediatamente) - Dor abdominal intensa com rigidez ou dor à descompressão brusca - Incapacidade completa de evacuar ou eliminar gases por > 24 horas com vômitos e distensão (suspeita de obstrução intestinal) - Sinais de choque: hipotensão, taquicardia, alteração do nível de consciência - Sangramento retal significativo com tontura, palidez ou síncope - Vômitos fecaloides **Importante:** Esses critérios são orientações gerais. O contexto clínico individual sempre importa. Na dúvida, opte por buscar avaliação mais precoce. Este artigo tem finalidade informativa e não substitui o aconselhamento médico personalizado de um profissional de saúde qualificado. ## References [1] Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. *Gastroenterology*. 2020;158(5):1232-1249.e3. PMID:31945360. [2] Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. *Am J Gastroenterol*. 2011;106(9):1582-1591. PMID:21606976. [3] Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al. Chronic constipation. *Nat Rev Dis Primers*. 2017;3:17095. PMID:29239347. [4] Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myths and misconceptions about chronic constipation. *Am J Gastroenterol*. 2005;100(1):232-242. PMID:15654804. [5] Wald A. Constipation: Advances in Diagnosis and Treatment. *JAMA*. 2016;315(2):185-191. PMID:26757467. [6] U.S. Food and Drug Administration. Prescribing information for linaclotide (Linzess), lubiprostone (Amitiza), naloxegol (Movantik). Available at: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/. Accessed 2026. [7] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Constipation in children and young people: diagnosis and management. Clinical guideline [CG99]. 2010 (updated 2017). Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg99. [8] Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation. *Gastroenterology*. 2013;144(1):211-217. PMID:23261064. [9] Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology Monograph on the Management of Irritable Bowel Syndrome and Chronic Idiopathic Constipation. *Am J Gastroenterol*. 2014;109(Suppl 1):S2-S26. PMID:25091148.