Боль в спине: причины, тревожные симптомы, лечение и когда обратиться к врачу

## Обзор Боль в спине — одна из наиболее частых причин обращения взрослых за медицинской помощью во всём мире. Она охватывает любую боль, ощущаемую вдоль позвоночника или паравертебральных структур — от основания черепа (шейный отдел) до копчика, — хотя чаще всего под этим термином подразумевают **боль в пояснице** (люмбалгию), кодируемую по ICD-10 M54. Исследование глобального бремени болезней (Global Burden of Disease Study 2017) определило боль в пояснице как ведущую причину лет жизни, прожитых с инвалидностью, в мире, затрагивающую примерно 577 миллионов человек в любой момент времени [1]. Только в США около 80 % взрослых испытают хотя бы один эпизод значительной боли в спине в течение жизни, и эта патология является главной причиной потери рабочих дней [2]. Люди ищут информацию о боли в спине, потому что эпизоды часто возникают внезапно, пугают и существенно ограничивают функциональность. Большинство случаев острой боли в спине (длительностью < 6 недель) разрешается при консервативном лечении, однако небольшая часть сигнализирует о серьёзной сопутствующей патологии. Понимание различий между ними критически важно. > **Отказ от ответственности:** Данная статья носит исключительно образовательный характер и не заменяет индивидуальную медицинскую консультацию. Всегда обращайтесь к квалифицированному медицинскому специалисту для диагностики и лечения. --- ## Частые причины Боль в спине можно классифицировать как **механическую/неспецифическую** (≈ 85–90 % случаев), **радикулопатическую** (с вовлечением нервного корешка) или **вторичную по отношению к системному заболеванию** (< 1–5 %) [3]. Ниже перечислены причины приблизительно в порядке убывания частоты в первичном звене медицинской помощи. ### 1. Неспецифическое мышечно-связочное растяжение (наиболее частая причина) Перенапряжение, нарушение осанки, резкие неловкие движения или подъём тяжестей могут привести к растяжению паравертебральных мышц и спинальных связок. Микротравма запускает локальное воспаление и защитный мышечный спазм. Боль обычно диффузная, усиливается при движении и стихает в покое в течение нескольких дней или недель [4]. ### 2. Дегенеративное заболевание дисков / Спондилёз Возрастная дегидратация и снижение высоты диска уменьшают его способность поглощать осевые нагрузки. Артропатия фасеточных суставов часто сопутствует. Распространённость резко возрастает после 40 лет и выявляется на визуализации у большинства бессимптомных взрослых — поэтому данные МРТ необходимо соотносить с клинической картиной [3]. ### 3. Грыжа (пролапс) межпозвонкового диска Материал пульпозного ядра выступает через фиброзное кольцо и может сдавливать прилежащий нервный корешок, вызывая **радикулопатию** — острую, дерматомную боль в ноге (ишиас при вовлечении корешков L4–S1). Обзор 2016 года показал, что большинство грыж улучшаются в течение 6–12 недель при консервативном лечении [5]. ### 4. Стеноз позвоночного канала Сужение центрального канала или латеральных фораминальных отверстий — обычно вследствие сочетания протрузии диска, гипертрофии жёлтой связки и остеофитов — вызывает **нейрогенную перемежающуюся хромоту**: двустороннюю тяжесть и боль в ногах при ходьбе, облегчающуюся при сидении или наклоне вперёд. Наиболее часто встречается у взрослых > 60 лет [3]. ### 5. Спондилолистез Переднее смещение одного позвонка относительно нижележащего. Истмический тип (дефект межсуставной части дуги) чаще встречается у молодых пациентов и спортсменов; дегенеративный тип преобладает у пожилых. Может быть бессимптомным либо вызывать механическую боль и радикулопатию. ### 6. Остеопоротический компрессионный перелом позвонка Низкоэнергетические переломы тел позвонков возникают преимущественно у женщин в постменопаузе и пожилых мужчин с остеопорозом. Внезапная локализованная срединная боль после минимальной травмы (или даже кашля) является характерным признаком. ### 7. Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения Боль, локализованная в области крестцово-подвздошного сочленения, часто односторонняя. Может возникать после связочной слабости, связанной с беременностью, или после травмы. Провокационные тесты (например, FABER, компрессия) помогают в диагностике. ### 8. Менее частые, но важные причины - **Анкилозирующий спондилит / аксиальная спондилоартропатия** — воспалительная боль в спине у молодых взрослых (< 45 лет), усиливающаяся в покое, улучшающаяся при физической нагрузке. - **Спинальная инфекция** (дисцит, вертебральный остеомиелит, эпидуральный абсцесс) — лихорадка, неослабевающая боль, повышение воспалительных маркеров. - **Первичная или метастатическая опухоль позвоночника** — прогрессирующая боль, не отвечающая на покой, потеря веса, онкологический анамнез. - **Синдром конского хвоста** — см. раздел «Тревожные симптомы» ниже. --- ## ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ (RED FLAGS) Следующие признаки и симптомы могут указывать на серьёзную или угрожающую жизни причину боли в спине. **Немедленно обратитесь за экстренной медицинской помощью (скорая помощь / приёмное отделение), если присутствует любой из них:** - **Анестезия в зоне «седла»** — онемение в промежности, по внутренней поверхности бёдер или в области ягодиц (подозрение на синдром конского хвоста) - **Впервые возникшее недержание мочи или кала либо задержка мочеиспускания** - **Прогрессирующая мышечная слабость** в одной или обеих ногах (например, свисание стопы) - **Выраженная, непрекращающаяся боль в покое**, особенно ночью, не реагирующая на изменение положения тела - **Лихорадка > 38 °C / 100.4 °F в сочетании с болью в спине** — подозрение на спинальную инфекцию или эпидуральный абсцесс - **Значительная травма в анамнезе** (падение с высоты, ДТП) с острым началом боли - **Онкологический анамнез**, необъяснимая потеря веса (> 5 % за 6 месяцев) или возраст > 50 лет с впервые возникшей болью - **Внутривенное употребление наркотиков в анамнезе или недавняя спинальная процедура** с нарастанием боли - **Приём антикоагулянтов** с новым неврологическим дефицитом (риск спинальной эпидуральной гематомы) - **Признаки аневризмы брюшной аорты** — пульсирующее образование в брюшной полости, разрывающая боль в спине, гемодинамическая нестабильность Синдром конского хвоста является **неотложным хирургическим состоянием** — задержка свыше 24–48 часов значительно ухудшает отдалённые результаты [5]. --- ## Самопомощь в домашних условиях При большинстве случаев острой неспецифической боли в спине следующие доказательные немедикаментозные мероприятия являются первой линией помощи [6][7]: 1. **Сохраняйте активность.** Постельный режим более 1–2 дней не рекомендуется. Основополагающее руководство ACP (2017) подчеркнуло, что продолжение активности ускоряет выздоровление по сравнению с длительным покоем [6]. 2. **Поверхностное тепло.** Применение теплового компресса (40 °C) на 20–30 минут несколько раз в день может уменьшить боль и мышечный спазм. Кокрановский обзор обнаружил умеренные доказательства эффективности тепла при острой боли в пояснице. 3. **Лёгкая растяжка и упражнения на подвижность.** Ходьба, наклоны таза и упражнения «кошка-корова» помогают поддерживать объём движений. Избегайте высокоинтенсивных нагрузок в остром периоде. 4. **Холодовая терапия.** Пакеты со льдом (обёрнутые тканью, 15–20 минут за один сеанс) могут помочь в первые 48–72 часа, когда преобладает воспаление. 5. **Правильная осанка и эргономика.** Отрегулируйте высоту рабочей станции, используйте поясничную поддержку, избегайте длительного сидения (> 30–45 минут без перерыва). 6. **Методы «ум-тело».** Йога, тайчи и снижение стресса на основе осознанности имеют умеренную доказательную базу при хронической боли в пояснице (NICE NG59 рекомендует групповые программы упражнений) [7]. 7. **Мануальная терапия позвоночника.** Может обеспечить краткосрочное облегчение острой боли в пояснице при выполнении квалифицированным специалистом (хиропрактик, остеопат или физиотерапевт) [6]. 8. **Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).** Рекомендована при подострой и хронической боли для работы с поведением избегания страха и катастрофизацией [7]. --- ## Безрецептурные препараты Безрецептурные анальгетики подходят для кратковременного лечения лёгкой и умеренной неспецифической боли в спине. Всегда читайте инструкцию и соблюдайте максимальные суточные дозы. | Класс | Пример | Типичная доза для взрослого | Механизм | Ключевые замечания / противопоказания | |---|---|---|---|---| | **НПВС** | Ibuprofen (Advil, Motrin) | 200–400 mg каждые 4–6 ч (макс. 1200 mg/сут без рецепта) | Ингибирует ЦОГ-1/ЦОГ-2 → снижает синтез простагландинов, уменьшая воспаление и боль | Избегать при почечной недостаточности, активной язвенной болезни, в III триместре беременности. Гастропротекция (например, famotidine) рекомендуется при приёме > 5–7 дней. | | **НПВС** | Naproxen sodium (Aleve) | 220 mg каждые 8–12 ч (макс. 660 mg/сут без рецепта) | Тот же механизм; более длительный период полувыведения позволяет двукратный приём | Те же противопоказания, что и у ибупрофена. Кардиоваскулярный риск при длительном применении — предупреждение FDA в рамке [8]. | | **Парацетамол (ацетаминофен)** | Tylenol | 500–1000 mg каждые 4–6 ч (макс. 3000 mg/сут; некоторые рекомендации допускают 4000 mg для здоровых взрослых) | Центральный анальгетик — ингибирует центральную ЦОГ и активирует нисходящие серотонинергические пути | Не превышать дозировку; гепатотоксичен при передозировке. Современные данные свидетельствуют об ограниченной эффективности в качестве монотерапии при боли в спине [4]. | | **Топические НПВС** | Diclofenac гель 1 % (Voltaren) | Наносить 4 г на поражённый участок до 4 раз/сут | Локальное ингибирование ЦОГ с меньшим системным всасыванием | Применимо при противопоказаниях к пероральным НПВС. Не наносить на повреждённую кожу. | | **Топические раздражающие средства** | Menthol/capsaicin (Icy Hot, Salonpas) | Наносить на поражённый участок 3–4 раза/сут | Ментол активирует TRPM8 (охлаждение); капсаицин истощает субстанцию P | Может раздражать кожу. Мыть руки после нанесения. Ограниченное количество качественных доказательств, но в целом безопасны. | **Важное замечание о парацетамоле:** Ключевое РКИ 2014 года (исследование PACE) показало, что парацетамол не превосходил плацебо при острой боли в пояснице, хотя он остаётся полезным в качестве дополнительного средства и хорошо переносится [4]. НПВС в целом предпочтительны как безрецептурный анальгетик первой линии при боли в спине согласно рекомендациям ACP 2017 [6]. --- ## Рецептурные препараты Рецептурные лекарственные средства, как правило, назначаются при умеренной и сильной боли, не отвечающей на безрецептурные препараты, или при выявлении специфической патологии (например, радикулопатии, воспалительного заболевания). Практика назначения различается в зависимости от страны; ниже перечислены основные классы. | Класс | Примеры | Показание | Ключевые замечания | |---|---|---|---| | **Рецептурные НПВС** | Meloxicam 7,5–15 mg/сут; Celecoxib 200 mg/сут | Умеренная воспалительная или механическая боль | Celecoxib (селективный ингибитор ЦОГ-2) имеет меньший риск со стороны ЖКТ, но сопоставимый кардиоваскулярный риск. Контролировать функцию почек. | | **Миорелаксанты** | Cyclobenzaprine 5–10 mg 3 р/сут; Tizanidine 2–4 mg 3 р/сут; Methocarbamol | Острый мышечный спазм (краткосрочно, ≤ 2 недель) | Основной побочный эффект — седация. Избегать у пожилых (критерии Бирса). Не сочетать с алкоголем или депрессантами ЦНС. | | **Трициклические антидепрессанты (ТЦА)** | Amitriptyline 10–75 mg на ночь | Хроническая боль в спине, особенно с нарушением сна или нейропатическим компонентом | Начинать с низких доз, титровать медленно. Антихолинергические побочные эффекты. ЭКГ рекомендована пациентам > 45 лет. | | **СИОЗСН** | Duloxetine 30–60 mg/сут | Хроническая скелетно-мышечная боль (одобрен FDA при хронической боли в пояснице) | Тошнота часта в начале лечения. Постепенная отмена. Избегать сочетания с ИМАО. | | **Габапентиноиды** | Gabapentin 300–1200 mg 3 р/сут; Pregabalin 75–150 mg 2 р/сут | Радикулярный / нейропатический компонент | Доказательная база для неспецифической боли в спине ограничена. Дозозависимая седация. NICE не рекомендует габапентиноиды при неспецифической боли в пояснице [7]. | | **Пероральные кортикостероиды** | Prednisone с постепенным снижением (например, 60 mg → снижение за 5–7 дней) | Острая тяжёлая радикулопатия (спорно) | Только краткосрочно. Гипергликемия, бессонница, нарушения настроения. Ограниченные данные о стойкой эффективности [5]. | | **Эпидуральные инъекции кортикостероидов** | Methylprednisolone или dexamethasone (под контролем флюороскопии) | Радикулопатия или стеноз позвоночного канала, рефрактерные к 6 неделям консервативной терапии | Выполняются специалистом по лечению боли или интервенционным радиологом. Могут обеспечить облегчение на недели–месяцы; повторные инъекции ограничены ≤ 3 раз в год. | | **Опиоидные анальгетики** | Tramadol 50–100 mg каждые 6 ч; Oxycodone/acetaminophen (только короткий курс) | Сильная острая боль, не отвечающая на все прочие меры | **Крайняя мера.** Рекомендации ACP и CDC настоятельно не рекомендуют опиоиды при хронической боли в спине из-за риска зависимости и отсутствия долгосрочной эффективности [6]. Только короткий курс (≤ 3–5 дней), когда польза явно превышает риски. | **Кто назначает:** Врачи первичного звена, ортопеды, физиатры (реабилитологи), неврологи и специалисты по лечению боли могут назначать препараты или направлять к другим специалистам в зависимости от сложности случая. --- ## Лабораторные исследования Большинство случаев острой неспецифической боли в спине **не** требуют лабораторных исследований или визуализации. Анализы назначаются при наличии тревожных симптомов, сохранении боли свыше 4–6 недель или подозрении на конкретный диагноз [3]. | Исследование | Обоснование | Когда назначается | |---|---|---| | **Общий анализ крови (ОАК)** ([подробнее](/tests/complete-blood-count)) | Повышение лейкоцитов может указывать на инфекцию; анемия — на злокачественное новообразование или хроническое заболевание | Лихорадка, необъяснимая потеря веса, подозрение на инфекцию или опухоль | | **Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)** ([подробнее](/tests/esr)) | Неспецифический маркер воспаления; повышен при инфекции, злокачественных процессах и воспалительной спондилоартропатии | Возраст > 50 с впервые возникшей болью, подозрение на анкилозирующий спондилит | | **С-реактивный белок (СРБ)** ([подробнее](/tests/crp)) | Более специфический острофазный белок, чем СОЭ; быстро повышается при бактериальной инфекции | Подозрение на дисцит, эпидуральный абсцесс или остеомиелит | | **HLA-B27** ([подробнее](/tests/hla-b27)) | Положителен у ~90 % пациентов с анкилозирующим спондилитом (европеоидные популяции) | Молодой взрослый (< 45 лет) с воспалительным характером боли (утренняя скованность > 30 мин, улучшение при нагрузке) | | **Кальций, щелочная фосфатаза, фосфат сыворотки** | Скрининг метаболических заболеваний костей (болезнь Педжета, остеомаляция, гиперпаратиреоз) | Необъяснимый компрессионный перелом, диффузная боль в костях | | **Простатический специфический антиген (ПСА)** ([подробнее](/tests/psa)) | Рак предстательной железы часто метастазирует в поясничный отдел позвоночника | Мужчины > 50 лет с прогрессирующей болью и тревожными признаками | | **Общий анализ мочи** ([подробнее](/tests/urinalysis)) | Почечная патология (пиелонефрит, нефролитиаз) может проявляться болью в пояснице/фланке | Болезненность при поколачивании в рёберно-позвоночном углу, дизурия, гематурия | | **Витамин D (25-гидроксивитамин D)** ([подробнее](/tests/vitamin-d)) | Дефицит может способствовать хронической скелетно-мышечной боли и риску остеопороза | Хроническая боль, ограниченная инсоляция, факторы риска остеопороза | | **Денситометрия (DEXA)** | Диагностика остеопороза/остеопении — определяет тактику управления риском переломов | Женщины в постменопаузе, мужчины > 70 лет или пациенты с патологическим переломом | **Примечание о визуализации:** Рентгенография является методом первой линии при подозрении на перелом или структурную аномалию. МРТ — золотой стандарт для оценки патологии дисков, компрессии спинного мозга, инфекции и опухолей. КТ используется при противопоказаниях к МРТ. Рутинная визуализация при острой неспецифической боли в спине **не рекомендуется** и может привести к ненужным вмешательствам [3][7]. --- ## Особые группы пациентов ### Дети и подростки Боль в спине у детей встречается реже, чем у взрослых, и требует более низкого порога для обследования. Возможные причины включают спондилолиз (стрессовый перелом межсуставной части дуги — часто у юных спортсменов), болезнь Шейермана, сколиоз, инфекцию и, редко, опухоль. **Дозирование препаратов для детей должно всегда определяться лечащим врачом** — не следует экстраполировать взрослые безрецептурные дозы. Ibuprofen обычно дозируется из расчёта 5–10 mg/кг каждые 6–8 часов у детей ≥ 6 месяцев (согласно рекомендациям AAP), однако подтверждение врача обязательно. ### Беременность Боль в спине затрагивает 50–80 % беременных, что обусловлено гормональной слабостью связок (релаксин), смещением центра тяжести кпереди и увеличением массы тела. Лечение сфокусировано на немедикаментозных подходах: - Пренатальная йога и водные упражнения - Тазовые поддерживающие пояса - Физиотерапия **Лекарственные средства при беременности:** - **Парацетамол (ацетаминофен)** — в целом считается наиболее безопасным пероральным анальгетиком (формальная категория FDA не присвоена после изменения маркировки в 2015 г., но исторически — категория B). - **НПВС** — следует избегать после 20 недель гестации из-за риска преждевременного закрытия артериального протока и маловодия (сообщение FDA о безопасности, 2020) [8]. Применение до 20 недель — только с разрешения врача. - **Миорелаксанты** — ограниченные данные о безопасности; обычно не применяются. - **Опиоиды** — ассоциируются с неонатальным абстинентным синдромом; применение только под наблюдением специалиста. ACOG рекомендует мультимодальный, преимущественно немедикаментозный подход [9]. ### Пожилые (≥ 65 лет) Пожилые пациенты подвержены повышенным рискам как от причин боли в спине (остеопоротический перелом, стеноз позвоночного канала, злокачественные новообразования), так и от лечения: - **НПВС:** Повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений, нарушения функции почек и сердечно-сосудистых событий. Применять в наименьшей эффективной дозе кратчайшим курсом. Рассмотреть топические НПВС как более безопасную альтернативу. - **Миорелаксанты:** Включены в **критерии Бирса** как потенциально нежелательные у пожилых из-за седации и риска падений. - **Опиоиды:** Повышенная чувствительность; начинать с 25–50 % обычной взрослой дозы. Повышен риск падений и угнетения дыхания. - **Парацетамол:** В целом предпочтительный пероральный анальгетик первой линии, но максимальная доза может потребовать снижения до 2000 mg/сут у пациентов с нарушением функции печени или употреблением алкоголя. - Приоритет — физиотерапия, профилактика падений и лечение остеопороза (бисфосфонаты, кальций, витамин D) при наличии показаний. ### Спортсмены Боль в спине, связанная со спортом, распространена, особенно в видах спорта с повторяющимся разгибанием и ротацией (гимнастика, крикет, теннис). Ключевые аспекты: - **Спондилолиз** следует подозревать у любого молодого спортсмена с болью в пояснице, провоцируемой разгибанием и сохраняющейся > 2 недель. ОФЭКТ-КТ или МРТ — предпочтительные методы диагностики. - Относительный отдых от провоцирующей активности, корсетирование и прогрессивная реабилитация являются основой лечения. - НПВС следует применять с осторожностью в период соревнований из-за возможного маскирования травмы. Некоторые спортивные организации имеют правила в отношении определённых лекарственных средств. - Решения о возвращении к тренировкам должны приниматься спортивным врачом. --- ## Когда обращаться за помощью Используйте следующие ориентиры в качестве общего руководства: ### Визит к терапевту / врачу первичного звена в тот же день - Впервые возникшая боль в спине с любым тревожным симптомом (см. выше), не угрожающим жизни непосредственно - Боль, сохраняющаяся более 4–6 недель без улучшения, несмотря на самопомощь - Лёгкие неврологические симптомы (покалывание, периодическое онемение) без мышечной слабости - Повторные эпизоды, нарушающие повседневную активность или работу ### Неотложная помощь (в тот же день или в течение 24 часов) - Умеренная радикулярная боль в ноге с впервые возникшим онемением или слабостью - Боль в спине с лихорадкой < 38,5 °C без гемодинамической нестабильности - Боль после умеренной травмы (например, спортивная травма, падение с высоты своего роста) - Невозможность опоры на ноги или выполнения повседневных задач ### Скорая помощь / экстренная помощь - **Признаки синдрома конского хвоста:** анестезия в зоне «седла», нарушение функции мочевого пузыря/кишечника, двусторонняя слабость в ногах - Подозрение на спинальный эпидуральный абсцесс или гематому (лихорадка + неврологический дефицит, особенно у иммунокомпрометированных или получающих антикоагулянты) - Тяжёлая травма (высокоэнергетический механизм — ДТП, падение с высоты) - Признаки разрыва аневризмы брюшной аорты (сильная разрывающая боль, гипотония, пульсирующее образование) - Острое развитие выраженной слабости или паралича нижних конечностей **Общее правило:** При сомнениях лучше обратиться за медицинской помощью раньше, чем позже. Ранняя оценка тревожных симптомов может сохранить жизнь и функциональность. --- ## References [1] GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. *Lancet*. 2018;392(10159):1789-1858. PMID:30496104. [2] Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. *Lancet*. 2018;391(10137):2356-2367. PMID:29573870. [3] Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. *Lancet*. 2017;389(10070):736-747. PMID:27745712. [4] Williams CM, Maher CG, Latimer J, et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial (PACE). *Lancet*. 2014;384(9954):1586-1596. PMID:25064594. [5] Deyo RA, Mirza SK. Clinical practice. Herniated lumbar intervertebral disk. *N Engl J Med*. 2016;374(18):1763-1772. PMID:27144851. [6] Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. *Ann Intern Med*. 2017;166(7):514-530. PMID:28192789. [7] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline [NG59]. Published November 2016, updated December 2020. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/ng59. [8] U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA recommends avoiding use of NSAIDs in pregnancy at 20 weeks or later. October 2020. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability. [9] American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Committee Opinion No. 711: Opioid use and opioid use disorder in pregnancy. *Obstet Gynecol*. 2017;130(2):e81-e94. PMID:28742676. [10] Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. *Lancet*. 2018;391(10137):2368-2383. PMID:29573872. --- *Последний пересмотр: апрель 2026 г. Данная статья прошла рецензирование и предназначена для общеобразовательных целей. Она не является медицинской рекомендацией. Обратитесь к вашему лечащему врачу для получения персонализированных рекомендаций.*