Manejo del dolor cronico: Guia completa farmacologica y no farmacologica

El dolor cronico — definido como dolor que persiste durante mas de tres meses — es una de las condiciones medicas mas prevalentes y debilitantes en todo el mundo. La Asociacion Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) estima que aproximadamente uno de cada cinco adultos vive con dolor cronico, convirtiendolo en una causa principal de discapacidad y reduccion de la calidad de vida.

El dolor nociceptivo surge del dano real o potencial de los tejidos y es mediado por nociceptores en piel, musculos, articulaciones y visceras. Ejemplos incluyen la osteoartritis y el dolor lumbar cronico. El dolor neuropatico resulta de dano o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial — neuropatia diabetica, neuralgia posherpetica, neuralgia del trigemino. El dolor nociplastico — una categoria mas reciente reconocida por la IASP — se refiere al dolor que surge de nocicepcion alterada sin evidencia clara de dano tisular o nervioso. La fibromialgia y el sindrome del intestino irritable son condiciones nociplasticas prototipicas.

El dolor cronico puede originarse de trastornos musculoesqueleticos, condiciones neurologicas, sindromes de dolor postquirurgico, cancer y enfermedades inflamatorias cronicas. Los factores de riesgo modificables incluyen obesidad, sedentarismo, tabaquismo y estres psicologico no controlado. Factores psicosociales como la catastrofizacion, depresion y ansiedad estan asociados con la cronificacion del dolor.

El diagnostico se basa en una historia clinica completa, examen fisico e investigaciones juiciosas. Se evaluan la ubicacion, calidad, intensidad (escalas NRS, VAS), patron temporal y el impacto funcional. Las senales de alarma deben descartarse. La evaluacion biopsicosocial es el estandar de oro.

El escalon 1 emplea analgesicos no opioides: el paracetamol es de primera linea para dolor leve (maximo 4 g/dia). Los AINEs como el ibuprofeno (200-400 mg cada 4-6 horas) y el naproxeno (250-500 mg dos veces al dia) proporcionan efecto analgesico y antiinflamatorio. El escalon 2 anade opioides debiles — el tramadol (50-100 mg cada 4-6 horas). El escalon 3 incluye opioides fürtes. En cada escalon se pueden anadir analgesicos adyuvantes.

La pregabalina (dosis inicial 75 mg dos veces al dia, titulada a 150-300 mg dos veces al dia) y la gabapentina (inicio 300 mg/dia, titulacion a 1800-3600 mg/dia) son de primera linea para dolor neuropatico. La duloxetina (60-120 mg/dia) es eficaz en neuropatia diabetica, fibromialgia y dolor musculoesqueletico cronico. La amitriptilina (10-75 mg al acostarse) es una opcion costo-efectiva con beneficio adicional para el sueno.

La fisioterapia, la terapia cognitivo-conductual (TCC), TENS, acupuntura, mindfulness, yoga y tai chi son opciones basadas en evidencia. Los procedimientos intervencionistas — bloqueos nerviosos, inyecciones epidurales, ablacion por radiofrecuencia y estimulacion de la medula espinal — pueden considerarse cuando las medidas conservadoras fallan.

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