Главоболие: причини, тревожни признаци, лечение и кога да посетите лекар

## Общ преглед Главоболието (МКБ-10: R51) е едно от най-честите оплаквания, свързани с болка, в световен мащаб. То се определя най-общо като всяка болка в областта на главата или горната част на шията и може да варира от лека, тъпа болка до тежък, изтощителен епизод, който нарушава ежедневието. Според проучването Global Burden of Disease Study, тензионното главоболие и мигрената са сред първите десет причини за инвалидност в световен мащаб, засягайки повече от 3 милиарда души годишно [1]. Само в Съединените щати главоболието представлява приблизително 2% от всички посещения в спешните отделения и е четвъртата най-честа причина възрастните да се обръщат към клиники за първична медицинска помощ. Хората търсят информация за главоболието по няколко причини: за да определят дали тяхното главоболие е „нормално“ или е признак на нещо сериозно, за да намерят ефективни стратегии за самостоятелно справяне и за да решат дали трябва да посетят лекар. Тъй като диференциалната диагноза на главоболието варира от доброкачествено тензионно главоболие до животозастрашаващи състояния като субарахноидален кръвоизлив, точните, основани на доказателства насоки са от съществено значение. Тази статия предоставя изчерпателен, прегледан от клиницист обзор на главоболието — включително често срещани причини, тревожни признаци, мерки за самопомощ, опции без рецепта и с рецепта, релевантни лабораторни изследвания, съображения за специални популации и ясни насоки за това кога да се потърси по-сериозна медицинска помощ. ## Често срещани причини Международната класификация на главоболните разстройства, 3-то издание (ICHD-3), категоризира главоболието в първични главоболни разстройства (без подлежаща структурна причина) и вторични главоболия (произтичащи от друго състояние) [2]. По-долу са изброени най-честите причини, подредени приблизително по разпространение. ### Първични главоболия **1. Тензионно главоболие (ТТГ)** ТТГ е най-разпространеното първично главоболие, засягащо до 78% от общата популация в някакъв момент от живота. Болката обикновено е двустранна, притискаща или стягаща по характер („като лента“), с лек до умерен интензитет и продължава от 30 минути до няколко дни. Патофизиологията не е напълно изяснена, но се смята, че включва периферна миофасциална ноцицепция (чувствителност на перикраниалните мускули) при епизодичната форма и централна сенсибилизация на болковите пътища при хроничната форма [3]. Стресът, лошата стойка, недоспиването и напрежението в очите са чести отключващи фактори. **2. Мигрена** Мигрената засяга приблизително 12–15% от възрастните и е три пъти по-честа при жените, отколкото при мъжете. Тя се характеризира с умерена до силна едностранна, пулсираща болка, продължаваща 4–72 часа, често придружена от гадене, повръщане, фотофобия и фонофобия. Приблизително една трета от пациентите с мигрена изпитват аура — преходни зрителни, сетивни или езикови нарушения, предхождащи главоболието. Настоящото разбиране за патофизиологията на мигрената се съсредоточава върху кортикалната разпространяваща се депресия (за аурата) и активирането на тригеминоваскуларната система, като калцитонин-ген-свързаният пептид (CGRP) играе ключова роля в сигнализирането на болката [2]. **3. Клъстерно главоболие** Клъстерното главоболие е по-рядко срещано (разпространение ~0,1%), но изключително тежко. То се проявява като строго едностранна, орбитална или периорбитална пробождаща болка, продължаваща 15–180 минути, възникваща в клъстери (пристъпи) от седмици до месеци. Ипсилатералните автономни признаци — сълзене, инжектиране на конюнктивата, назална конгестия, птоза — са характерни белези. Смята се, че активирането на хипоталамуса движи циркадианната и циркануалната периодичност. **4. Главоболие, дължащо се на прекомерна употреба на лекарства (MOH)** MOH възниква, когато остри лекарства за главоболие (аналгетици, триптани, опиоиди или комбинирани препарати) се използват ≥10–15 дни месечно за повече от 3 месеца. Парадоксално, самите лекарства, предназначени да облекчат главоболието, поддържат цикъл от хронично ежедневно главоболие чрез централна сенсибилизация и променена модулация на болката. ### Вторични главоболия **5. Цервикогенно главоболие** Произтичащо от структури в шийния отдел на гръбначния стълб (фасетните стави, междупрешленните дискове, горните шийни нервни корени), цервикогенното главоболие обикновено се проявява като едностранна болка, излъчваща се от врата към челната или слепоочната област, често засилваща се при движение на врата или продължителни пози. **6. Синусово главоболие** Истинското синусово главоболие е резултат от остър бактериален или вирусен синузит, проявяващо се като лицево налягане и болка над засегнатия синус, влошаващо се при навеждане напред и придружено от назална конгестия, гноевиден секрет и понякога треска. Важно е да се отбележи, че много самостоятелно диагностицирани „синусови главоболия“ всъщност са мигрена — проучванията показват, че до 88% от пациентите, представящи се със синусово главоболие, отговарят на критериите на ICHD за мигрена [2]. **7. Системни и метаболитни причини** Главоболието може да е вторично на треска, дехидратация, хипогликемия, хипертония (особено хипертонична спешност със систолно >180 mmHg), анемия, отнемане на кофеин, излагане на въглероден оксид или вирусна инфекция. В тези случаи лечението на основното състояние обикновено разрешава главоболието. **8. Сериозни вътречерепни причини** Макар и нечесто, главоболието може да сигнализира субарахноидален кръвоизлив, менингит, мозъчен тумор, тромбоза на церебрален венозен синус, гигантоклетъчен артериит или остра закритоъгълна глаукома. Тези състояния изискват спешна оценка. ## ТРЕВОЖНИ ПРИЗНАЦИ Следните предупредителни признаци — понякога запомняни с мнемоничното правило **SNOOP4** — налагат незабавна медицинска оценка (спешно отделение или обаждане на 911/112) [6]: - **„Гръмотевично“ главоболие** — внезапно, силно главоболие, достигащо максимален интензитет в рамките на секунди до една минута (предполага субарахноидален кръвоизлив до доказване на противното) - **Най-силното главоболие в живота ви** — особено ако се различава от предишните главоболия - **Ново главоболие след 50-годишна възраст** — повдига подозрение за гигантоклетъчен артериит, обемно образувание или друга вторична причина - **Главоболие с треска, схванат врат и обрив** — класическата триада на менингит - **Главоболие с неврологични дефицити** — слабост, изтръпване, загуба на зрение, говорни затруднения, объркване, гърчове или нарушено съзнание - **Главоболие след травма на главата** — дори лека, особено ако се влошава или е свързана с повръщане или сънливост - **Главоболие с папилоедем** — оток на оптичния диск, предполагащ повишено вътречерепно налягане - **Прогресивно главоболие**, влошаващо се в продължение на дни до седмици, особено ако е по-силно сутрин или се засилва от маневрата на Валсалва (кашлица, напъване) - **Главоболие при имунокомпрометиран пациент** — ХИВ, трансплантация на орган, химиотерапия - **Главоболие със зачервяване на очите, ореоли около светлините и намалено зрение** — може да индикира остра закритоъгълна глаукома - **Ново главоболие по време на бременност или след раждане** — може да индикира прееклампсия, церебрална венозна тромбоза или синдром на постериорна обратима енцефалопатия (PRES) > **Важно:** Ако някой от тези тревожни признаци присъства, НЕ опитвайте самолечение. Потърсете незабавно спешна медицинска помощ. ## Самопомощ у дома За леко до умерено тензионно или мигренозно главоболие без тревожни признаци могат да помогнат следните основани на доказателства нефармакологични стратегии: **1. Почивка в тиха, тъмна стая** Намаляването на сензорната стимулация (светлина и шум) е основна стъпка в лечението на остра мигрена и може също да облекчи тензионното главоболие. **2. Студен или топъл компрес** Прилагането на студен компрес върху челото или слепоочията за 15–20 минути може да намали мигренозната болка чрез локална вазоконстрикция и намалена скорост на нервната проводимост. Някои хора с тензионно главоболие предпочитат топъл компрес върху врата и раменете, за да отпуснат напрегнатите мускули. **3. Адекватна хидратация** Дехидратацията е добре известен отключващ фактор за главоболие. Малко рандомизирано проучване показа, че увеличаването на приема на вода с 1,5 L/ден намалява интензивността и продължителността на главоболието при хора с чести главоболия. **4. Управление на стреса и техники за релаксация** Прогресивна мускулна релаксация, упражнения за дълбоко дишане и базирано на осъзнатост намаляване на стреса (MBSR) са показали полза за намаляване на честотата и интензивността на тензионното главоболие. Преглед на Cochrane установи, че акупунктурата също може да бъде от полза като профилактична стратегия за тензионно главоболие [7]. **5. Редовна хигиена на съня** Както недостатъчният, така и прекомерният сън могат да предизвикат главоболие. Поддържането на постоянен график за сън-събуждане (7–9 часа за възрастни) обикновено се препоръчва. **6. Кофеин — в умерени количества** Малко количество кофеин (напр. 65–200 mg, приблизително една до две чаши кафе) може да засили аналгетичната ефикасност и да помогне за облекчаване на главоболието. Въпреки това, навикът да се приемат над 200 mg/ден повишава риска от главоболие при отнемане на кофеин и главоболие, дължащо се на прекомерна употреба на лекарства. **7. Масло от мента** Локалното прилагане на 10% разтвор на масло от мента върху слепоочията е показано в малки проучвания да намалява интензивността на тензионното главоболие сравнимо с 1000 mg ацетаминофен. **8. Ограничаване на времето пред екран и оптимизиране на ергономията** Продължителната употреба на екрани и лошата стойка допринасят за напрежение в очите и цервикогенно главоболие. Правилото 20-20-20 (на всеки 20 минути гледайте нещо на разстояние 20 фута (~6 м) в продължение на 20 секунди) може да намали свързаните главоболия. ## OTC лекарства, които помагат Аналгетиците без рецепта са първа линия на фармакотерапия за епизодично тензионно главоболие и леко до умерено мигренозно главоболие. От критично значение е употребата да се ограничи до по-малко от 10–15 дни месечно, за да се избегне главоболие, дължащо се на прекомерна употреба на лекарства. | Клас | Пример | Типична доза за възрастни | Бележки | |---|---|---|---| | **Ацетаминофен (парацетамол)** | Tylenol | 500–1000 mg на всеки 4–6 часа (макс. 3000 mg/ден; някои насоки позволяват до 4000 mg при здрави възрастни) | Първа линия за ТТГ. Избягвайте при чернодробно увреждане или при употреба на алкохол (>3 питиета/ден). Преглед на Cochrane потвърди ефикасността при епизодично ТТГ (NNT ≈ 10 за пълно отсъствие на болка на 2-я час) [4]. | | **Ибупрофен** (НСПВС) | Advil, Motrin | 200–400 mg на всеки 4–6 часа (макс. 1200 mg/ден OTC) | Ефективен както за ТТГ, така и за мигрена. Избягвайте при бъбречно увреждане, пептична язвена болест или трети триместър на бременността. Приемайте с храна. | | **Напроксен натрий** (НСПВС) | Aleve | 220–440 mg първоначално, след това 220 mg на всеки 8–12 часа (макс. 660 mg/ден OTC) | По-дълга продължителност на действие от ибупрофен; може да бъде предпочитан, когато главоболието има тенденция да се повтаря. Същите ГИ и бъбречни предупреждения като при ибупрофен. | | **Аспирин** (НСПВС/салицилат) | Bayer, Bufferin | 500–1000 mg на всеки 4–6 часа (макс. 4000 mg/ден) | Ефективен за ТТГ и мигрена. Противопоказан при деца и юноши (риск от синдром на Reye). Избягвайте с антикоагуланти. | | **Аспирин + ацетаминофен + кофеин** | Excedrin Extra Strength | 2 таблетки (250 mg аспирин/250 mg APAP/65 mg кофеин) на всеки 6 часа (макс. 8 таблетки/ден) | Одобрен от FDA за мигрена. Добре проведено РКИ показа превъзходство над плацебо и индивидуалните компоненти при лека до умерена мигрена [5]. | > **Внимание:** НСПВС носят сърдечносъдови (повишен риск от МИ и инсулт при продължителна употреба), стомашно-чревни (улцерация, кървене) и бъбречни рискове. Ацетаминофенът носи хепатотоксичен риск при свръхтерапевтични дози. Винаги четете етикетите и се консултирайте с фармацевт или клиницист, ако приемате други лекарства. ## Опции с рецепта Терапия с рецепта обикновено е оправдана, когато главоболието е умерено до тежко, не отговаря на OTC мерки, е често (≥4 дни с главоболие/месец за мигрена) или значително нарушава качеството на живот. ### Остра (абортивна) терапия | Клас | Пример | Типична доза за възрастни | Бележки | |---|---|---|---| | **Триптани** (5-HT1B/1D агонисти) | Sumatriptan (Imitrex), rizatriptan (Maxalt), eletriptan (Relpax) | Sumatriptan 50–100 mg перорално; може да се повтори след 2 часа (макс. 200 mg/ден) | Първа линия за умерена до тежка мигрена. Противопоказан при неконтролирана ХТН, КАБ, история на инсулт. Предписват се от обща практика, неврология [5]. | | **Производни на ерготамин** | Дихидроерготамин (DHE-45, Migranal назален спрей) | DHE 1 mg IM/SC или назален спрей | Използват се, когато триптаните са неуспешни; същите съдови противопоказания. Обикновено се предписват от неврология. | | **Гепанти** (CGRP рецепторни антагонисти) | Ubrogepant (Ubrelvy), rimegepant (Nurtec ODT) | Ubrogepant 50–100 mg перорално; rimegepant 75 mg перорално | По-нов клас; без вазоконстриктивни ефекти, така че може да се използват при пациенти с рискови сърдечносъдови фактори. Предписват се от обща практика или неврология. | | **Дитани** (5-HT1F агонисти) | Lasmiditan (Reyvow) | 50–200 mg перорално | Без вазоконстриктивни свойства; може да предизвика виене на свят/седация. DEA Schedule V. Предписва се от неврология. | | **НСПВС с рецепта** | Кеторолак (Toradol) | 10 mg перорално или 30–60 mg IM (в спешно отделение) | Често се използва за остро главоболие в спешно отделение; ограничен до 5 дни поради ГИ и бъбречен риск. | | **Антиеметици** | Метоклопрамид, прохлорперазин | Варира според агента | Често се използват като адюванти или монотерапия за мигрена в спешно отделение, особено когато гаденето е изразено. | ### Профилактична терапия Профилактична терапия обикновено се обмисля, когато главоболието се появява ≥4 дни/месец, е значително инвалидизиращо или острите лекарства са прекомерно използвани или противопоказани. | Клас | Пример | Типична доза за възрастни | Бележки | |---|---|---|---| | **Бета-блокери** | Пропранолол, метопролол | Пропранолол 40–240 mg/ден в разделени дози | Добре установени за профилактика на мигрена. Избягвайте при астма, брадикардия. | | **Трициклични антидепресанти** | Амитриптилин | 10–75 mg преди лягане | Ефективен за профилактика както на мигрена, така и на ТТГ. Антихолинергични странични ефекти (сухота в устата, седация, наддаване на тегло). | | **Антиепилептици** | Топирамат, валпроат | Топирамат 25–100 mg/ден; валпроат 500–1500 mg/ден | Топираматът може да причини когнитивно притъпяване, загуба на тегло, бъбречни камъни. Валпроатът е тератогенен — противопоказан при бременност. | | **CGRP моноклонални антитела** | Erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy), galcanezumab (Emgality) | Erenumab 70–140 mg SC месечно | Най-новият клас с благоприятен профил на странични ефекти. Предписват се от неврология или специалисти по главоболие. | | **OnabotulinumtoxinA** | Botox | 155–195 единици IM в 31–39 инжекционни места на всеки 12 седмици | Одобрен от FDA само за хронична мигрена (≥15 дни с главоболие/месец). Прилага се от неврология. | | **SNRIs** | Венлафаксин | 75–150 mg/ден | Може да се обмисли за профилактика на мигрена, особено при пациенти със съпътстваща депресия. | ## Обичайно назначавани лабораторни изследвания Главоболието е предимно клинична диагноза. Лабораторни и образни изследвания се назначават, за да се изключат вторични причини, когато присъстват тревожни признаци или моделът на главоболието е атипичен. | Изследване | Обосновка | |---|---| | **Пълна кръвна картина (ПКК)** ([/tests/complete-blood-count](/tests/complete-blood-count)) | Скрининг за анемия, инфекция или хематологична аномалия като причина за главоболие | | **Скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) и C-реактивен протеин (CRP)** ([/tests/esr](/tests/esr), [/tests/c-reactive-protein](/tests/c-reactive-protein)) | Повишени при гигантоклетъчен артериит; трябва да се назначи на всеки пациент >50 години с новопоявило се главоболие и темпорална чувствителност | | **Основен метаболитен панел (BMP)** ([/tests/basic-metabolic-panel](/tests/basic-metabolic-panel)) | Оценка на бъбречната функция, електролитите, кръвната захар — дехидратация, хипогликемия или метаболитно нарушение могат да причинят главоболие | | **Тиреоидни функционални изследвания (TSH)** ([/tests/thyroid-stimulating-hormone](/tests/thyroid-stimulating-hormone)) | Хипотиреоидизмът и хипертиреоидизмът могат да допринесат за главоболие | | **Лумбална пункция (ЛП)** | Показана при съмнение за менингит, субарахноидален кръвоизлив (ако КТ е отрицателна) или идиопатична интракраниална хипертония; измерва налягането на отваряне и състава на ликвора | | **КТ на главата (без контраст)** | Първа линия спешно образно изследване при гръмотевично главоболие за изключване на субарахноидален кръвоизлив | | **МРТ на мозъка със/без контраст** | По-добра резолюция на меките тъкани; използва се за оценка на обемно образувание, тромбоза на церебрален венозен синус, малформация на Chiari или патология на задната черепна ямка | | **КТ/МР ангиография** | Оценява за аневризма, дисекция или васкулит, когато се подозира съдова етиология | ## Специални популации ### Деца и юноши Главоболието е често при децата, като разпространението се увеличава през юношеството. Мигрената е най-честото първично главоболно разстройство, изискващо медицинско внимание при педиатрични пациенти. - **Ацетаминофен** и **ибупрофен** са OTC лечения от първа линия. Дозирането трябва да се основава на теглото и да се ръководи от педиатър или фармацевт — **не екстраполирайте дозите за възрастни на деца**. - **Аспиринът е противопоказан** при деца и юноши под 18 години поради риск от синдром на Reye. - **Триптани**: Някои триптани (напр. алмотриптан за ≥12 години, ризатриптан за ≥6 години) имат одобрение на FDA за педиатрична употреба; предписването трябва да се ръководи от детски невролог. - Нефармакологичните подходи (хигиена на съня, хидратация, управление на стреса, ограничаване на времето пред екран) са особено важни в тази популация. - Децата, представящи се с главоболие плюс повръщане, променен психичен статус или прогресивно влошаване, изискват спешно образно изследване, за да се изключи тумор на задната черепна ямка. ### Бременност и кърмене Лечението на главоболие по време на бременност изисква внимателен избор на лекарства: - **Ацетаминофен** обикновено се счита за най-безопасния аналгетик по време на бременност и е предпочитаното средство от първа линия. - **НСПВС (ибупрофен, напроксен)**: Обикновено се избягват при бременност. Може да се използват с повишено внимание през втория триместър под лекарско наблюдение, но са **противопоказани през третия триместър** поради риск от преждевременно затваряне на ductus arteriosus и олигохидрамнион (предупреждение на FDA). - **Аспирин**: Ниска доза аспирин (81 mg) може да се използва за профилактика на прееклампсия, както е указано от акушер-гинеколог, но аналгетичните дози обикновено трябва да се избягват. - **Триптани**: Ограничени данни за бременност. Суматриптанът има най-много данни за безопасност и може да се обмисли, когато ползите надвишават рисковете; решението трябва да се вземе с предписващия клиницист. - **Ерготамини**: **Абсолютно противопоказани** при бременност (утеротонични ефекти). - **Профилактични средства**: Пропранолол може да се използва с повишено внимание; топираматът и валпроатът са **тератогенни и противопоказани**. - **Тревожен признак**: Новопоявило се или влошаващо се главоболие през втория или третия триместър, особено с хипертония, зрителни промени или отоци, може да индикира **прееклампсия** и изисква незабавна акушерска оценка. ### Възрастни хора (≥65 години) - Новопоявило се главоболие в тази възрастова група винаги налага задълбочена оценка, за да се изключат вторични причини, особено **гигантоклетъчен (темпорален) артериит**, обемно образувание, субдурален хематом и странични ефекти на лекарства. - **Употребата на НСПВС** носи по-висок риск от ГИ кървене, бъбречно увреждане и сърдечносъдови събития при възрастни хора. Използвайте най-ниската ефективна доза за най-кратко време. - **Ацетаминофенът** обикновено е предпочитан, но трябва да се оцени чернодробната функция и максималната дневна доза може да се наложи да бъде намалена (напр. ≤2000 mg/ден при крехки възрастни хора или такива с чернодробно увреждане). - **Триптаните** трябва да се използват с повишено внимание поради сърдечносъдови съпътстващи заболявания; гепантите могат да предложат по-безопасна алтернатива. - Полипрагмазията е често срещана — винаги проверявайте за лекарствени взаимодействия преди добавянето на лекарства за главоболие. ### Спортисти - **Натоварващото главоболие** е често при спортистите и обикновено е доброкачествено, но трябва да бъде оценено при първа поява, за да се изключи субарахноидален кръвоизлив или артериална дисекция. - Адекватната хидратация, постепенното загряване и аклиматизацията към топлина и височина могат да намалят натоварващото главоболие. - **Главоболие след сътресение** е разпространено при контактните спортове. Спортистите с главоболие след удар по главата трябва незабавно да бъдат отстранени от играта и оценени съгласно протоколите за сътресение (напр. SCAT6). Решенията за връщане към играта трябва да се ръководят от специалист по спортна медицина или специалист по сътресения. - НСПВС и ацетаминофен могат да се използват за остро облекчение; въпреки това честата употреба по време на тренировъчни периоди трябва да се обезкуражава поради риска от главоболие, дължащо се на прекомерна употреба на лекарства, и свързани с НСПВС бъбречни ефекти по време на интензивно упражнение. ## Кога да се потърси по-сериозна помощ Използвайте следните прагове, за да определите подходящото ниво на грижа: ### Обадете се на 911 / Отидете в спешно отделение - Гръмотевично главоболие (максимален интензитет за <1 минута) - Главоболие с треска, схванат врат, петехиален обрив - Главоболие с неврологични дефицити (слабост, загуба на зрение, объркване, гърчове) - Главоболие след значителна травма на главата, особено със загуба на съзнание, повторно повръщане или влошаваща се сънливост - Главоболие с внезапна тежка хипертония (систолно >180 mmHg) - Новопоявило се главоболие по време на бременност със зрителни промени или повишено кръвно налягане ### Същия ден или на следващия ден при общопрактикуващ лекар / спешна амбулатория - Нов модел на главоболие, който се различава значително от предишните главоболия - Главоболие, което не отговаря на обичайното OTC лечение след 48–72 часа - Главоболие, придружено от субфебрилна треска без ясна причина - Новопоявило се главоболие при пациент над 50 години - Главоболие с интермитентни болки в челюстта при дъвчене или чувствителност на скалпа (подозирайте гигантоклетъчен артериит — биопсия на темпоралната артерия трябва да се извърши в рамките на дни) ### Планирана среща с общопрактикуващ лекар или невролог - Главоболие, възникващо ≥4 дни на месец и засягащо качеството на живот - Необходимост от оценка за профилактична терапия - Подозрение за главоболие, дължащо се на прекомерна употреба на лекарства (използване на остри лекарства ≥10–15 дни/месец) - Главоболие, което не е адекватно контролирано въпреки подходящата OTC терапия - Желание за насочване към специалист по главоболие или мултидисциплинарна клиника по болка > **Опровержение:** Тази статия е само с информационна цел и не замества професионалния медицински съвет, диагноза или лечение. Винаги се консултирайте с квалифициран медицински специалист за насоки, съобразени с вашата конкретна ситуация. ## Литература [1] Stovner LJ, Nichols E, Steiner TJ, et al. Global, regional, and national burden of migraine and tension-type headache, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. *Lancet Neurol*. 2018;17(11):954-976. PMID:30353868. [2] Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. *Cephalalgia*. 2018;38(1):1-211. PMID:29368949. [3] Bendtsen L, Fernández-de-la-Peñas C. The role of muscles in tension-type headache. *Curr Pain Headache Rep*. 2011;15(6):451-458. PMID:21735049. [4] Derry S, Wiffen PJ, Moore RA. Aspirin for acute treatment of episodic tension-type headache in adults. *Cochrane Database Syst Rev*. 2017;(1):CD011888. PMID:28084009. [5] Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE, et al. Efficacy and safety of acetaminophen, aspirin, and caffeine in alleviating migraine headache pain: three double-blind, randomized, placebo-controlled trials. *Arch Neurol*. 1998;55(2):210-217. PMID:9482363. [6] Do TP, Remmers A, Schytz HW, Schankin C, Nelson SE, Obermann M, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. *Neurology*. 2019;92(3):134-144. PMID:30587518. [7] Linde K, Allais G, Brinkhaus B, et al. Acupuncture for the prevention of tension-type headache. *Cochrane Database Syst Rev*. 2016;(4):CD007587. PMID:27092807. [8] Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ. The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. *Headache*. 2015;55(1):3-20. PMID:25600718. [9] U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA strengthens warning that non-aspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) can cause heart attacks or strokes. FDA.gov. 2015. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-strengthens-warning-non-aspirin-nonsteroidal-anti-inflammatory. [10] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Headaches in over 12s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG150]. Updated 2021. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg150.