🩺 Headache

## Обзор Головная боль (МКБ-10: R51) — одна из наиболее распространённых болевых жалоб в мире. В широком смысле она определяется как любая боль в области головы или верхней части шеи и может варьироваться от лёгкой тупой боли до тяжёлого изнуряющего эпизода, нарушающего повседневную жизнь. Согласно исследованию «Глобальное бремя болезней» (Global Burden of Disease Study), головная боль напряжения и мигрень входят в десятку ведущих причин инвалидизации в мире, затрагивая более 3 миллиардов человек ежегодно [1]. Только в США головная боль составляет приблизительно 2% всех обращений в отделения неотложной помощи и является четвёртой по частоте причиной обращения взрослых к врачам первичного звена. Люди ищут информацию о головной боли по нескольким причинам: чтобы определить, является ли их головная боль «обычной» или признаком чего-то серьёзного, найти эффективные методы самопомощи и решить, нужно ли обращаться к врачу. Поскольку дифференциальная диагностика головной боли охватывает спектр от доброкачественной головной боли напряжения до жизнеугрожающих состояний, таких как субарахноидальное кровоизлияние, крайне важно опираться на точную, научно обоснованную информацию. В этой статье представлен всесторонний, рецензированный клиницистом обзор головной боли, включающий распространённые причины, тревожные симптомы, методы самопомощи, безрецептурные и рецептурные препараты, соответствующие лабораторные исследования, особенности ведения отдельных групп пациентов и чёткие рекомендации о том, когда следует обратиться за неотложной помощью. ## Распространённые причины Международная классификация головных болей 3-го издания (МКГБ-3, ICHD-3) подразделяет головные боли на первичные (без структурной причины) и вторичные (обусловленные другим заболеванием) [2]. Ниже перечислены наиболее распространённые причины, расположенные приблизительно по убыванию частоты. ### Первичные головные боли **1. Головная боль напряжения (ГБН)** ГБН — наиболее распространённая первичная головная боль, затрагивающая до 78% населения в тот или иной период жизни. Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сжимающего характера («обруч»), от лёгкой до умеренной интенсивности, продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Патофизиология до конца не изучена, однако считается, что при эпизодической форме задействована периферическая миофасциальная ноцицепция (болезненность перикраниальных мышц), а при хронической — центральная сенситизация болевых путей [3]. К частым триггерам относятся стресс, неправильная осанка, недостаток сна и зрительное перенапряжение. **2. Мигрень** Мигрень поражает примерно 12–15% взрослых и встречается у женщин в три раза чаще, чем у мужчин. Она характеризуется умеренной или сильной односторонней пульсирующей болью продолжительностью 4–72 часа, часто сопровождающейся тошнотой, рвотой, фотофобией и фонофобией. Приблизительно треть пациентов с мигренью испытывают ауру — транзиторные зрительные, сенсорные или речевые нарушения, предшествующие приступу. Современное понимание патофизиологии мигрени основано на концепции кортикальной распространяющейся депрессии (для ауры) и активации тригеминоваскулярной системы, при этом ключевую роль в передаче болевого сигнала играет кальцитонин-ген-родственный пептид (CGRP) [2]. **3. Кластерная головная боль** Кластерная головная боль встречается реже (распространённость ~0,1%), но отличается чрезвычайной интенсивностью. Она проявляется строго односторонней, орбитальной или периорбитальной колющей болью продолжительностью 15–180 минут, возникающей сериями (кластерами) на протяжении недель или месяцев. Ипсилатеральные вегетативные симптомы — слезотечение, инъекция конъюнктивы, заложенность носа, птоз — являются характерными признаками. Считается, что активация гипоталамуса определяет циркадную и циркануальную периодичность. **4. Абузусная головная боль (головная боль, связанная с избыточным применением лекарственных средств)** Абузусная головная боль возникает при использовании препаратов для купирования острой головной боли (анальгетиков, триптанов, опиоидов или комбинированных средств) ≥10–15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев. Парадоксально, но именно препараты, предназначенные для облегчения головной боли, поддерживают цикл хронической ежедневной головной боли за счёт центральной сенситизации и изменения модуляции боли. ### Вторичные головные боли **5. Цервикогенная головная боль** Возникает из структур шейного отдела позвоночника (фасеточных суставов, межпозвонковых дисков, верхних шейных корешков) и обычно проявляется односторонней болью, иррадиирующей из области шеи в лобную или височную область, часто усиливающейся при движениях шеи или длительном пребывании в одной позе. **6. Синусная головная боль** Истинная синусная головная боль обусловлена острым бактериальным или вирусным синуситом и проявляется чувством давления и болью в проекции поражённой пазухи, усиливающимися при наклоне вперёд, сопровождающимися заложенностью носа, гнойным отделяемым, иногда лихорадкой. Важно отметить, что многие самодиагностированные «синусные головные боли» в действительности являются мигренью — исследования показывают, что до 88% пациентов с жалобами на синусную головную боль соответствуют критериям МКГБ для мигрени [2]. **7. Системные и метаболические причины** Головная боль может быть вторичной по отношению к лихорадке, обезвоживанию, гипогликемии, артериальной гипертензии (особенно гипертоническому кризу при систолическом АД >180 mmHg), анемии, отмене кофеина, воздействию угарного газа или вирусной инфекции. В этих случаях лечение основного заболевания, как правило, приводит к разрешению головной боли. **8. Серьёзные внутричерепные причины** Хотя и нечасто, головная боль может быть признаком субарахноидального кровоизлияния, менингита, опухоли головного мозга, тромбоза церебральных венозных синусов, гигантоклеточного артериита или острой закрытоугольной глаукомы. Эти состояния требуют экстренного обследования. ## ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ Следующие настораживающие признаки — иногда объединяемые мнемоникой **SNOOP4** — требуют немедленного медицинского обследования (обращение в приёмное отделение или вызов скорой помощи) [6]: - **«Громоподобная» головная боль** — внезапная, сильнейшая головная боль, достигающая максимальной интенсивности в течение нескольких секунд — одной минуты (подозрение на субарахноидальное кровоизлияние до тех пор, пока не доказано обратное) - **Самая сильная головная боль в жизни** — особенно если отличается от предшествующих - **Впервые возникшая головная боль после 50 лет** — вызывает подозрение на гигантоклеточный артериит, объёмное образование или иную вторичную причину - **Головная боль с лихорадкой, ригидностью затылочных мышц и сыпью** — классическая триада менингита - **Головная боль с неврологическим дефицитом** — слабость, онемение, потеря зрения, нарушение речи, спутанность сознания, судороги или изменение уровня сознания - **Головная боль после травмы головы** — даже лёгкой, особенно при нарастании симптомов, рвоте или сонливости - **Головная боль с отёком диска зрительного нерва (папиллоэдема)** — свидетельствует о повышении внутричерепного давления - **Прогрессирующая головная боль**, усиливающаяся на протяжении дней или недель, особенно если усиливается по утрам или при приёме Вальсальвы (кашле, натуживании) - **Головная боль у иммунокомпрометированного пациента** — ВИЧ, трансплантация органов, химиотерапия - **Головная боль с покраснением глаза, радужными кругами вокруг источников света и снижением зрения** — может указывать на острую закрытоугольную глаукому - **Впервые возникшая головная боль во время беременности или в послеродовом периоде** — может свидетельствовать о преэклампсии, тромбозе церебральных вен или синдроме задней обратимой энцефалопатии (PRES) > **Важно:** При наличии любого из перечисленных тревожных симптомов НЕ пытайтесь заниматься самолечением. Немедленно обратитесь за экстренной медицинской помощью. ## Самопомощь в домашних условиях При лёгкой или умеренной головной боли напряжения или мигрени без тревожных симптомов могут помочь следующие нефармакологические методы, подтверждённые доказательной базой: **1. Отдых в тихой тёмной комнате** Уменьшение сенсорной стимуляции (свет и шум) является основополагающим этапом купирования острого приступа мигрени и также может облегчить головную боль напряжения. **2. Холодный или тёплый компресс** Прикладывание холодного компресса ко лбу или вискам на 15–20 минут может уменьшить мигренозную боль за счёт местной вазоконстрикции и снижения скорости нервной проводимости. Некоторые пациенты с головной болью напряжения предпочитают тёплый компресс на область шеи и плеч для расслабления напряжённых мышц. **3. Адекватная гидратация** Обезвоживание — хорошо известный триггер головной боли. Небольшое рандомизированное исследование показало, что увеличение потребления воды на 1,5 л/сут снижало интенсивность и продолжительность головной боли у лиц с частыми приступами. **4. Управление стрессом и техники релаксации** Прогрессивная мышечная релаксация, упражнения глубокого дыхания и снижение стресса на основе осознанности (MBSR) продемонстрировали эффективность в уменьшении частоты и интенсивности головной боли напряжения. Кокрейновский обзор также подтвердил возможную эффективность акупунктуры в качестве профилактической стратегии при головной боли напряжения [7]. **5. Соблюдение гигиены сна** Как недостаточный, так и избыточный сон могут провоцировать головную боль. Рекомендуется поддерживать постоянный режим сна и бодрствования (7–9 часов для взрослых). **6. Кофеин — в умеренных количествах** Небольшое количество кофеина (примерно 65–200 mg, что соответствует одной-двум чашкам кофе) может усилить обезболивающий эффект и помочь при головной боли. Однако регулярное потребление свыше 200 mg/сут повышает риск развития кофеин-абстинентной головной боли и абузусной головной боли. **7. Масло перечной мяты** Топическое нанесение 10% раствора масла перечной мяты на виски в ряде небольших исследований продемонстрировало снижение интенсивности головной боли напряжения, сопоставимое с эффектом 1 000 mg acetaminophen. **8. Ограничение экранного времени и оптимизация эргономики** Длительное использование экранов и неправильная осанка способствуют зрительному перенапряжению и цервикогенной головной боли. Правило 20-20-20 (каждые 20 минут смотреть на объект на расстоянии 20 футов в течение 20 секунд) может снизить частоту связанных головных болей. ## Безрецептурные препараты Безрецептурные анальгетики являются терапией первой линии при эпизодической головной боли напряжения и лёгкой или умеренной мигрени. Крайне важно ограничить их применение менее чем 10–15 днями в месяц во избежание абузусной головной боли. | Класс | Пример | Типичная доза для взрослых | Примечания | |---|---|---|---| | **Acetaminophen (paracetamol)** | Tylenol | 500–1 000 mg каждые 4–6 часов (макс. 3 000 mg/сут; некоторые рекомендации допускают до 4 000 mg у здоровых взрослых) | Препарат первой линии при ГБН. Избегать при печёночной недостаточности или при употреблении алкоголя (>3 порций/сут). Кокрейновский обзор подтвердил эффективность при эпизодической ГБН (NNT ≈ 10 для полного купирования боли через 2 часа) [4]. | | **Ibuprofen** (НПВС) | Advil, Motrin | 200–400 mg каждые 4–6 часов (макс. 1 200 mg/сут без рецепта) | Эффективен как при ГБН, так и при мигрени. Избегать при нарушении функции почек, язвенной болезни или в третьем триместре беременности. Принимать с пищей. | | **Naproxen sodium** (НПВС) | Aleve | 220–440 mg первоначально, затем 220 mg каждые 8–12 часов (макс. 660 mg/сут без рецепта) | Более длительное действие по сравнению с ibuprofen; может быть предпочтителен при рецидивирующей головной боли. Те же предостережения со стороны ЖКТ и почек, что и у ibuprofen. | | **Aspirin** (НПВС/салицилат) | Bayer, Bufferin | 500–1 000 mg каждые 4–6 часов (макс. 4 000 mg/сут) | Эффективен при ГБН и мигрени. Противопоказан детям и подросткам (риск синдрома Рея). Избегать при приёме антикоагулянтов. | | **Aspirin + acetaminophen + caffeine** | Excedrin Extra Strength | 2 таблетки (250 mg aspirin/250 mg APAP/65 mg caffeine) каждые 6 часов (макс. 8 таблеток/сут) | Одобрен FDA для лечения мигрени. Крупное РКИ продемонстрировало превосходство над плацебо и отдельными компонентами при лёгкой и умеренной мигрени [5]. | > **Предостережение:** НПВС несут сердечно-сосудистые (повышенный риск инфаркта миокарда и инсульта при длительном применении), желудочно-кишечные (язвообразование, кровотечения) и нефротоксические риски. Acetaminophen обладает гепатотоксичностью при превышении терапевтических доз. Всегда внимательно читайте инструкцию и консультируйтесь с фармацевтом или врачом, если вы принимаете другие лекарственные средства. ## Рецептурные препараты Назначение рецептурных препаратов, как правило, показано при умеренной и сильной головной боли, неэффективности безрецептурных средств, частых приступах (≥4 дней головной боли в месяц при мигрени) или значительном снижении качества жизни. ### Средства для купирования острого приступа (абортивная терапия) | Класс | Пример | Типичная доза для взрослых | Примечания | |---|---|---|---| | **Триптаны** (агонисты 5-HT1B/1D) | Sumatriptan (Imitrex), rizatriptan (Maxalt), eletriptan (Relpax) | Sumatriptan 50–100 mg перорально; можно повторить через 2 часа (макс. 200 mg/сут) | Первая линия при умеренной и тяжёлой мигрени. Противопоказаны при неконтролируемой АГ, ИБС, инсульте в анамнезе. Назначаются терапевтами, неврологами [5]. | | **Производные эрготамина** | Dihydroergotamine (DHE-45, назальный спрей Migranal) | DHE 1 mg в/м или п/к, или назальный спрей | Применяются при неэффективности триптанов; те же сосудистые противопоказания. Назначаются, как правило, неврологами. | | **Гепанты** (антагонисты рецепторов CGRP) | Ubrogepant (Ubrelvy), rimegepant (Nurtec ODT) | Ubrogepant 50–100 mg перорально; rimegepant 75 mg перорально | Новый класс; отсутствие вазоконстрикторного эффекта, поэтому могут использоваться у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска. Назначаются терапевтами или неврологами. | | **Дитаны** (агонисты 5-HT1F) | Lasmiditan (Reyvow) | 50–200 mg перорально | Отсутствие вазоконстрикторных свойств; возможны головокружение/седация. Список V DEA. Назначаются неврологами. | | **Рецептурные НПВС** | Ketorolac (Toradol) | 10 mg перорально или 30–60 mg в/м (в условиях неотложной помощи) | Часто используется при острой головной боли в приёмном отделении; применение ограничено 5 днями из-за рисков со стороны ЖКТ и почек. | | **Противорвотные средства** | Metoclopramide, prochlorperazine | Дозы варьируются в зависимости от препарата | Часто применяются как дополнительные средства или в качестве монотерапии при мигрени в условиях неотложной помощи, особенно при выраженной тошноте. | ### Профилактическая терапия Профилактическая терапия, как правило, рассматривается при частоте приступов ≥4 дней в месяц, значительной дезадаптации или при злоупотреблении/противопоказанности средств для купирования острых приступов. | Класс | Пример | Типичная доза для взрослых | Примечания | |---|---|---|---| | **Бета-адреноблокаторы** | Propranolol, metoprolol | Propranolol 40–240 mg/сут в несколько приёмов | Хорошо зарекомендовавший себя метод профилактики мигрени. Избегать при бронхиальной астме, брадикардии. | | **Трициклические антидепрессанты** | Amitriptyline | 10–75 mg на ночь | Эффективен для профилактики как мигрени, так и ГБН. Холинолитические побочные эффекты (сухость во рту, седация, увеличение массы тела). | | **Противоэпилептические средства** | Topiramate, valproate | Topiramate 25–100 mg/сут; valproate 500–1 500 mg/сут | Topiramate может вызывать когнитивные нарушения, снижение массы тела, мочекаменную болезнь. Valproate тератогенен — противопоказан при беременности. | | **Моноклональные антитела к CGRP** | Erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy), galcanezumab (Emgality) | Erenumab 70–140 mg п/к ежемесячно | Новейший класс с благоприятным профилем побочных эффектов. Назначаются неврологами или специалистами по головной боли. | | **OnabotulinumtoxinA** | Botox | 155–195 единиц в/м в 31–39 точек инъекций каждые 12 недель | Одобрен FDA только при хронической мигрени (≥15 дней головной боли в месяц). Вводится неврологами. | | **СИОЗСН** | Venlafaxine | 75–150 mg/сут | Может рассматриваться для профилактики мигрени, особенно у пациентов с сопутствующей депрессией. | ## Обычно назначаемые лабораторные исследования Головная боль — это прежде всего клинический диагноз. Лабораторные и инструментальные исследования назначаются для исключения вторичных причин при наличии тревожных симптомов или атипичной картине. | Исследование | Обоснование | |---|---| | **Общий анализ крови (ОАК)** ([/tests/complete-blood-count](/tests/complete-blood-count)) | Скрининг на анемию, инфекцию или гематологическую патологию как причину головной боли | | **Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ)** ([/tests/esr](/tests/esr), [/tests/c-reactive-protein](/tests/c-reactive-protein)) | Повышены при гигантоклеточном артериите; следует назначать любому пациенту >50 лет с впервые возникшей головной болью и болезненностью в височной области | | **Базовая метаболическая панель (БМП)** ([/tests/basic-metabolic-panel](/tests/basic-metabolic-panel)) | Оценка функции почек, электролитов, глюкозы — обезвоживание, гипогликемия или метаболические нарушения могут быть причиной головной боли | | **Тиреотропный гормон (ТТГ)** ([/tests/thyroid-stimulating-hormone](/tests/thyroid-stimulating-hormone)) | Как гипотиреоз, так и гипертиреоз могут способствовать возникновению головной боли | | **Люмбальная пункция (ЛП)** | Показана при подозрении на менингит, субарахноидальное кровоизлияние (при отрицательной КТ) или идиопатическую внутричерепную гипертензию; определяет давление открытия и состав ликвора | | **КТ головного мозга (без контраста)** | Первоочередное экстренное исследование при громоподобной головной боли для исключения субарахноидального кровоизлияния | | **МРТ головного мозга с/без контраста** | Превосходное разрешение мягких тканей; используется для оценки объёмных образований, тромбоза церебральных венозных синусов, аномалии Киари или патологии задней черепной ямки | | **КТ-/МР-ангиография** | Оценка аневризмы, диссекции или васкулита при подозрении на сосудистую этиологию | ## Особые группы пациентов ### Дети и подростки Головная боль часто встречается у детей, причём её распространённость возрастает в подростковом возрасте. Мигрень — наиболее частое первичное расстройство головной боли, требующее медицинской помощи в педиатрической практике. - **Acetaminophen** и **ibuprofen** являются безрецептурными средствами первой линии. Дозирование должно основываться на массе тела ребёнка и проводиться под руководством педиатра или фармацевта — **не экстраполируйте дозы для взрослых на детей**. - **Aspirin противопоказан** детям и подросткам до 18 лет из-за риска развития синдрома Рея. - **Триптаны**: некоторые триптаны (например, almotriptan для возраста ≥12 лет, rizatriptan для возраста ≥6 лет) одобрены FDA для применения в педиатрии; назначение должно осуществляться детским неврологом. - Нефармакологические подходы (гигиена сна, гидратация, управление стрессом, ограничение экранного времени) особенно важны в этой группе пациентов. - Дети с головной болью в сочетании с рвотой, изменением психического состояния или прогрессирующим ухудшением нуждаются в срочной нейровизуализации для исключения опухоли задней черепной ямки. ### Беременность и период лактации Лечение головной боли во время беременности требует тщательного подбора лекарственных средств: - **Acetaminophen** в целом считается наиболее безопасным анальгетиком во время беременности и является предпочтительным препаратом первой линии. - **НПВС (ibuprofen, naproxen)**: как правило, не рекомендуются при беременности. Могут применяться с осторожностью во втором триместре под наблюдением врача, но **противопоказаны в третьем триместре** из-за риска преждевременного закрытия артериального протока и олигогидрамниона (предупреждение FDA). - **Aspirin**: низкие дозы aspirin (81 mg) могут применяться для профилактики преэклампсии по назначению акушера, но анальгетических доз следует избегать. - **Триптаны**: данные по применению во время беременности ограничены. Sumatriptan обладает наибольшей доказательной базой по безопасности и может рассматриваться, когда польза превышает риск; решение должно приниматься совместно с лечащим врачом. - **Эрготамины**: **абсолютно противопоказаны** при беременности (утеротоническое действие). - **Профилактические средства**: propranolol может применяться с осторожностью; topiramate и valproate **тератогенны и противопоказаны**. - **Тревожный симптом**: впервые возникшая или усиливающаяся головная боль во втором или третьем триместре, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, нарушениями зрения или отёками, может указывать на **преэклампсию** и требует немедленного акушерского обследования. ### Пожилые пациенты (≥65 лет) - Впервые возникшая головная боль в этой возрастной группе всегда требует тщательного обследования для исключения вторичных причин, в частности **гигантоклеточного (височного) артериита**, объёмного образования, субдуральной гематомы и побочных эффектов лекарственных средств. - **Применение НПВС** сопряжено с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений, нарушения функции почек и сердечно-сосудистых событий у пожилых. Используйте минимально эффективную дозу в течение минимально необходимого срока. - **Acetaminophen** в целом предпочтителен, однако необходимо оценить функцию печени, а максимальная суточная доза может быть снижена (например, ≤2 000 mg/сут у ослабленных пожилых или при печёночной недостаточности). - **Триптаны** следует применять с осторожностью ввиду сердечно-сосудистой коморбидности; гепанты могут быть более безопасной альтернативой. - Полипрагмазия распространена — всегда проверяйте межлекарственные взаимодействия перед добавлением препаратов от головной боли. ### Спортсмены - **Головная боль физического напряжения** часто встречается у спортсменов и обычно носит доброкачественный характер, однако при первом эпизоде необходимо обследование для исключения субарахноидального кровоизлияния или диссекции артерий. - Адекватная гидратация, постепенная разминка и акклиматизация к жаре и высоте могут снизить частоту головных болей физического напряжения. - **Посткоммоционная головная боль** распространена в контактных видах спорта. Спортсмены с головной болью после удара головой должны быть немедленно отстранены от соревнований и обследованы в соответствии с протоколами сотрясения мозга (например, SCAT6). Решение о возвращении к тренировкам должно приниматься специалистом по спортивной медицине или сотрясениям. - НПВС и acetaminophen могут использоваться для острого обезболивания; однако их частое применение в тренировочные периоды следует ограничивать из-за риска абузусной головной боли и нефротоксического действия НПВС при интенсивных физических нагрузках. ## Когда обращаться за помощью Используйте следующие критерии для определения необходимого уровня медицинской помощи: ### Вызовите скорую помощь / обратитесь в приёмное отделение - Громоподобная головная боль (максимальная интенсивность менее чем за 1 минуту) - Головная боль с лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, петехиальной сыпью - Головная боль с неврологическим дефицитом (слабость, потеря зрения, спутанность сознания, судороги) - Головная боль после значительной травмы головы, особенно с потерей сознания, повторной рвотой или нарастающей сонливостью - Головная боль с внезапным резким повышением АД (систолическое >180 mmHg) - Впервые возникшая головная боль во время беременности с нарушениями зрения или повышением артериального давления ### Обращение к врачу в тот же или на следующий день / неотложная помощь - Новый характер головной боли, существенно отличающийся от предыдущих - Головная боль, не поддающаяся обычным безрецептурным средствам в течение 48–72 часов - Головная боль с субфебрильной температурой без установленного источника - Впервые возникшая головная боль у пациента старше 50 лет - Головная боль с перемежающейся хромотой нижней челюсти или болезненностью кожи головы (подозрение на гигантоклеточный артериит — биопсия височной артерии должна быть выполнена в течение нескольких дней) ### Плановый приём у терапевта или невролога - Головная боль ≥4 дней в месяц, снижающая качество жизни - Необходимость оценки целесообразности профилактической терапии - Подозрение на абузусную головную боль (применение средств для купирования острых приступов ≥10–15 дней в месяц) - Неадекватный контроль головной боли, несмотря на правильное применение безрецептурных средств - Желание получить направление к специалисту по головной боли или в мультидисциплинарную клинику боли > **Отказ от ответственности:** Эта статья носит исключительно информационный характер и не заменяет профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Всегда обращайтесь к квалифицированному медицинскому специалисту за рекомендациями, учитывающими вашу конкретную ситуацию. ## References [1] Stovner LJ, Nichols E, Steiner TJ, et al. Global, regional, and national burden of migraine and tension-type headache, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. *Lancet Neurol*. 2018;17(11):954-976. PMID:30353868. [2] Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. *Cephalalgia*. 2018;38(1):1-211. PMID:29368949. [3] Bendtsen L, Fernández-de-la-Peñas C. The role of muscles in tension-type headache. *Curr Pain Headache Rep*. 2011;15(6):451-458. PMID:21735049. [4] Derry S, Wiffen PJ, Moore RA. Aspirin for acute treatment of episodic tension-type headache in adults. *Cochrane Database Syst Rev*. 2017;(1):CD011888. PMID:28084009. [5] Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE, et al. Efficacy and safety of acetaminophen, aspirin, and caffeine in alleviating migraine headache pain: three double-blind, randomized, placebo-controlled trials. *Arch Neurol*. 1998;55(2):210-217. PMID:9482363. [6] Do TP, Remmers A, Schytz HW, Schankin C, Nelson SE, Obermann M, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. *Neurology*. 2019;92(3):134-144. PMID:30587518. [7] Linde K, Allais G, Brinkhaus B, et al. Acupuncture for the prevention of tension-type headache. *Cochrane Database Syst Rev*. 2016;(4):CD007587. PMID:27092807. [8] Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ. The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. *Headache*. 2015;55(1):3-20. PMID:25600718. [9] U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA strengthens warning that non-aspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) can cause heart attacks or strokes. FDA.gov. 2015. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-strengthens-warning-non-aspirin-nonsteroidal-anti-inflammatory. [10] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Headaches in over 12s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG150]. Updated 2021. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg150.