## Descripción general
La diarrea se define como la evacuación de tres o más deposiciones sueltas o acuosas al día, o un aumento en la frecuencia y liquidez de las deposiciones en comparación con el patrón habitual del individuo (ICD-10: R19.7). Es una de las consultas gastrointestinales más frecuentes a nivel mundial y afecta prácticamente a todos los adultos en múltiples ocasiones a lo largo de su vida. La Organización Mundial de la Salud estima que cada año se producen aproximadamente 1.700 millones de casos de enfermedad diarreica en todo el mundo [1].
La diarrea se clasifica según su duración:
- **Diarrea aguda**: duración inferior a 14 días (la más frecuente)
- **Diarrea persistente**: duración de 14 a 30 días
- **Diarrea crónica**: duración superior a 30 días, que afecta aproximadamente al 5% de la población en un momento dado [2]
Las personas buscan con frecuencia información sobre la diarrea para determinar si sus síntomas requieren atención médica, encontrar remedios caseros seguros y comprender las posibles causas subyacentes. Si bien la mayoría de los episodios de diarrea aguda son autolimitados y se resuelven en 2–3 días, la diarrea puede ocasionalmente indicar una enfermedad subyacente grave o provocar una deshidratación peligrosa, particularmente en poblaciones vulnerables.
## Causas frecuentes
La diarrea es el resultado de uno o más de cuatro mecanismos fisiopatológicos básicos: osmótico (solutos no absorbidos atraen agua hacia la luz intestinal), secretor (la secreción activa de iones supera la absorción), inflamatorio (daño de la mucosa con exudación) y relacionado con la motilidad (alteración del tiempo de tránsito). A continuación se presentan las causas más frecuentes, ordenadas aproximadamente por frecuencia en adultos.
### Causas infecciosas (las más frecuentes en la diarrea aguda)
- **Gastroenteritis viral** — Norovirus, rotavirus y adenovirus son responsables de la mayoría de los episodios de diarrea aguda en adultos. Estos virus dañan los enterocitos, reduciendo la superficie de absorción y causando una combinación de diarrea osmótica y secretora [3].
- **Infecciones bacterianas** — *Campylobacter*, *Salmonella*, *E. coli* (incluyendo ETEC y EHEC), *Shigella* y *Clostridioides difficile*. Los patógenos bacterianos pueden producir toxinas (mecanismo secretor) o invadir directamente la mucosa (mecanismo inflamatorio) [3].
- **Infecciones parasitarias** — *Giardia lamblia*, *Cryptosporidium* y *Entamoeba histolytica* son causas parasitarias frecuentes, particularmente en viajeros y personas inmunodeprimidas.
### Causas no infecciosas
- **Intolerancia alimentaria y malabsorción** — La intolerancia a la lactosa (que afecta hasta al 68% de la población mundial), la malabsorción de fructosa y la enfermedad celíaca causan diarrea osmótica cuando los nutrientes no digeridos llegan al colon.
- **Medicamentos** — Antibióticos (que alteran la flora intestinal), AINE, metformina, ISRS, antiácidos que contienen magnesio e inhibidores de la bomba de protones son causas frecuentes. La diarrea asociada a antibióticos se presenta en el 5–39% de los pacientes [4].
- **Síndrome del intestino irritable (SII-D)** — Un trastorno funcional que afecta al 10–15% de la población, caracterizado por motilidad alterada e hipersensibilidad visceral.
- **Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)** — La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa causan diarrea inflamatoria crónica, frecuentemente con sangre y moco.
- **Trastornos endocrinos** — El hipertiroidismo, la neuropatía autonómica diabética y el síndrome carcinoide pueden presentarse con diarrea crónica.
- **Factores dietéticos** — El consumo excesivo de cafeína, alcohol, edulcorantes artificiales (sorbitol, manitol) y fibra puede desencadenar diarrea osmótica o relacionada con la motilidad.
## SEÑALES DE ALARMA
Busque atención médica inmediata (servicio de urgencias o llame a los servicios de emergencia) si la diarrea se acompaña de cualquiera de los siguientes:
- **Signos de deshidratación grave**: escasa o nula producción de orina, sed extrema, mareo o aturdimiento al ponerse de pie, taquicardia, confusión o síncope
- **Deposiciones sanguinolentas o negras alquitranadas** (hematoquecia o melena)
- **Fiebre alta** (≥39°C / 102.2°F) que persiste más de 24 horas
- **Dolor abdominal intenso e incesante** — especialmente si está localizado en una zona específica
- **Signos de sepsis**: fiebre con escalofríos, respiración acelerada, alteración del estado mental
- **Incapacidad para retener líquidos** debido a vómitos concomitantes durante más de 12 horas
- **Hospitalización reciente o uso de antibióticos** con diarrea acuosa profusa (sospechar *C. difficile*)
- **Diarrea en un paciente inmunodeprimido** (VIH/SIDA, quimioterapia, receptores de trasplante)
- **Signos de síndrome hemolítico urémico (SHU)**: diarrea sanguinolenta con disminución de la diuresis, palidez, tendencia a los hematomas — particularmente tras consumir carne poco cocida
- **Diarrea de más de 7 días de duración** sin mejoría a pesar de las medidas básicas de autocuidado
## Autocuidado en el hogar
La mayoría de los episodios de diarrea aguda en adultos por lo demás sanos se resuelven en 48–72 horas. Las siguientes medidas basadas en la evidencia pueden ser de ayuda:
### Rehidratación oral
La reposición de líquidos y electrolitos es la piedra angular del manejo de la diarrea. La fórmula de Solución de Rehidratación Oral (SRO) de la OMS ha demostrado reducir la mortalidad por complicaciones relacionadas con la deshidratación [1]. Para casos leves en adultos:
- Beba pequeños sorbos frecuentes de agua, caldos claros o jugos de fruta diluidos
- Las soluciones de rehidratación oral comerciales (p. ej., Pedialyte, Hydralyte) proporcionan electrolitos balanceados
- SRO casera: 1 litro de agua limpia + 6 cucharaditas de azúcar + ½ cucharadita de sal
- Procure ingerir al menos 2–3 litros de líquidos al día; más si las pérdidas son significativas
- Evite las bebidas con cafeína, el alcohol y los jugos de fruta sin diluir (la alta osmolaridad puede empeorar la diarrea)
### Modificaciones dietéticas
- **Dieta BRAT** (bananas, arroz, compota de manzana, pan tostado) se ha recomendado tradicionalmente, aunque la evidencia es limitada. Estos alimentos son bajos en fibra y generalmente bien tolerados [5].
- Reanude la dieta normal según tolerancia — la restricción dietética prolongada es innecesaria y puede retrasar la recuperación
- Evite temporalmente los productos lácteos (puede producirse una deficiencia transitoria de lactasa tras una diarrea infecciosa)
- Evite los alimentos grasos, picantes o muy condimentados hasta que los síntomas se resuelvan
- Las comidas pequeñas y frecuentes se toleran generalmente mejor que las comidas abundantes
### Probióticos
Una revisión sistemática Cochrane encontró que los probióticos pueden reducir la duración de la diarrea infecciosa aguda en aproximadamente un día [6]. Las cepas con mayor evidencia incluyen *Lactobacillus rhamnosus GG* y *Saccharomyces boulardii*. Los beneficios parecen modestos y no todos los productos probióticos son equivalentes.
### Reposo e higiene
- Descanse para permitir que el cuerpo se recupere
- Practique una higiene de manos rigurosa para prevenir la transmisión
- Evite preparar alimentos para otros mientras presente síntomas
## Medicamentos de venta libre útiles
Los medicamentos de venta libre pueden proporcionar alivio sintomático, pero no abordan las causas subyacentes. En general, deben evitarse en casos de diarrea sanguinolenta o sospecha de disentería bacteriana.
| Clase | Ejemplo | Dosis en adultos | Notas |
|-------|---------|------------------|-------|
| Agente antimotilidad | Loperamida (Imodium) | 4 mg inicialmente, luego 2 mg después de cada deposición suelta (máx. 16 mg/día) | Disminuye el tránsito intestinal. Evitar en diarrea sanguinolenta, sospecha de *C. difficile* o fiebre >38,5°C. No exceder la dosis recomendada (riesgo de arritmia cardíaca a dosis supraterapéuticas) [7]. |
| Adsorbente | Subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol) | 524 mg cada 30–60 min según necesidad (máx. 4,2 g/día) | Propiedades antisecretoras y antimicrobianas. Evitar en alergia al ácido acetilsalicílico, uso de anticoagulantes o insuficiencia renal. Puede causar deposiciones/lengua de color negro (inocuo). |
| Sales de rehidratación oral | Diversas marcas (Pedialyte, DripDrop, Hydralyte) | Según las indicaciones del envase | Reposición de electrolitos; particularmente importante en pérdidas de líquidos moderadas. Primera línea para toda diarrea. |
| Probióticos | *Saccharomyces boulardii*, *Lactobacillus GG* | Según el producto (típicamente 250–500 mg o 10–20 mil millones de UFC al día) | Pueden acortar la duración en ~1 día [6]. Generalmente seguros. Elegir cepas con evidencia clínica. |
| Suplemento de fibra (para SII-D crónico) | Psyllium (Metamucil) | 5–10 g al día en dosis divididas con agua | El efecto formador de masa puede ayudar a dar consistencia a las deposiciones en el SII-D. Comenzar con dosis bajas y aumentar gradualmente. No apropiado para diarrea aguda. |
**Importante**: La loperamida no debe utilizarse durante más de 2 días sin consejo médico. Si los síntomas persisten o empeoran, suspenda su uso y consulte a un profesional de la salud.
## Opciones con receta médica
Los medicamentos con receta se reservan generalmente para diagnósticos específicos, síntomas graves o casos que no responden al manejo inicial.
| Clase | Ejemplo | Indicación | Notas para el prescriptor |
|-------|---------|------------|---------------------------|
| Antibióticos | Ciprofloxacino, Azitromicina, Metronidazol, Vancomicina (oral) | Infección bacteriana confirmada, diarrea del viajero (moderada-grave), *C. difficile* | La elección depende del patógeno. Los antibióticos empíricos generalmente no están recomendados para la diarrea aguda leve. *C. difficile*: fidaxomicina o vancomicina oral como primera línea [4]. |
| Secuestradores de ácidos biliares | Colestiramina, Colesevelam | Malabsorción de ácidos biliares (diarrea poscolecistectomía, resección ileal) | Se unen a los ácidos biliares en la luz intestinal. Pueden interferir con la absorción de otros medicamentos. |
| Antagonistas 5-HT3 | Alosetrón, Ondansetrón | SII-D (alosetrón restringido a mujeres con SII-D grave); ondansetrón uso fuera de indicación | Alosetrón conlleva riesgo de colitis isquémica — programa de prescripción restringida. |
| Agonista opioide (periférico) | Eluxadolina (Viberzi) | SII-D | Agonista mixto del receptor mu-opioide / antagonista del receptor delta-opioide. Contraindicado en pacientes sin vesícula biliar o con antecedentes de pancreatitis. |
| Antiinflamatorio | Mesalazina, Budesónida, Prednisona | Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis microscópica | Dirigido por el gastroenterólogo. La budesónida es primera línea para la colitis microscópica [2]. |
| Análogo de somatostatina | Octreotida | Diarrea secretora (carcinoide, VIPoma), casos refractarios | Solo uso por especialistas. Inyección subcutánea o depot de acción prolongada. |
| Antimotilidad (dosis de prescripción) | Difenoxilato/atropina (Lomotil) | Diarrea moderada-grave que no responde a loperamida | Sustancia controlada. Riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos. |
El manejo de la diarrea con prescripción médica debe estar siempre guiado por un estudio diagnóstico adecuado para identificar la etiología subyacente.
## Pruebas de laboratorio habitualmente solicitadas
Cuando la diarrea es grave, persistente o se acompaña de características preocupantes, los médicos pueden solicitar las siguientes pruebas:
| Prueba | Justificación |
|--------|---------------|
| **Coprocultivo** | Identifica patógenos bacterianos (*Salmonella*, *Shigella*, *Campylobacter*, *E. coli*) en diarrea aguda con fiebre o deposiciones sanguinolentas |
| **Huevos y parásitos en heces (H&P)** | Detecta infecciones parasitarias; indicado en diarrea persistente, viajeros, pacientes inmunodeprimidos |
| **Determinación de toxina de *Clostridioides difficile*** (PCR o EIA) | Esencial si se sospecha diarrea asociada a antibióticos u hospitalización reciente |
| **Calprotectina fecal** | Distingue la enfermedad inflamatoria intestinal de los trastornos funcionales (SII). Niveles elevados (>250 μg/g) sugieren inflamación de la mucosa [2] |
| **Hemograma completo** | Identifica anemia (pérdida crónica de sangre), leucocitosis (infección/inflamación) o eosinofilia (causa parasitaria/alérgica) |
| **Panel metabólico básico** | Evalúa alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, acidosis metabólica) y función renal en la deshidratación |
| **Serología celíaca** (tTG-IgA) | Cribado de enfermedad celíaca en diarrea crónica — afecta a ~1% de la población |
| **Pruebas de función tiroidea** (TSH, T4 libre) | El hipertiroidismo puede presentarse con diarrea crónica y pérdida de peso |
| **Elastasa fecal** | Niveles bajos (<200 μg/g) indican insuficiencia pancreática exocrina |
| **Brecha osmótica fecal** | Se calcula a partir de los electrolitos en heces; ayuda a distinguir la diarrea osmótica (>125 mOsm/kg) de la secretora (<50 mOsm/kg) |
| **Colonoscopia con biopsias** | Indicada en diarrea crónica que no responde al estudio inicial, sospecha de EII, colitis microscópica o cribado de cáncer colorrectal |
## Poblaciones especiales
### Niños
La diarrea sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años a nivel mundial [1]. Consideraciones clave:
- **El riesgo de deshidratación** es mucho mayor en lactantes y niños pequeños debido a la mayor relación superficie corporal/peso
- **La terapia de rehidratación oral (TRO)** es el pilar del tratamiento — la OMS recomienda SRO de osmolaridad reducida
- **Continuar la lactancia materna** durante los episodios diarreicos; no diluir la fórmula
- **La loperamida generalmente NO se recomienda** en niños menores de 2 años y debe usarse con precaución (si acaso) en niños mayores — riesgo de íleo y depresión del SNC
- **La suplementación con zinc** (10–20 mg/día durante 10–14 días) es recomendada por la OMS para niños en entornos con recursos limitados para reducir la duración y gravedad [1]
- **El uso de antibióticos** debe reservarse para patógenos específicos confirmados — consultar al pediatra
- **Las guías NICE** recomiendan la evaluación de la deshidratación mediante signos clínicos (turgencia cutánea disminuida, ojos hundidos, alteración de la conciencia) y la derivación hospitalaria inmediata en caso de deshidratación grave [8]
*La dosificación pediátrica de medicamentos siempre debe ser determinada por un pediatra en función del peso y el estado clínico del niño.*
### Embarazo
- La diarrea durante el embarazo puede causar deshidratación y desequilibrio electrolítico que pueden afectar el bienestar fetal
- **La rehidratación oral** es de primera línea y segura durante todo el embarazo
- **Loperamida**: Generalmente se considera de bajo riesgo (datos limitados; sin teratogenicidad clara en estudios humanos) — puede usarse a corto plazo si los beneficios superan los riesgos, según criterio médico
- **Subsalicilato de bismuto**: Generalmente se EVITA en el embarazo (componente salicilato — riesgos fetales potenciales incluyendo cierre prematuro del conducto arterioso)
- **Antibióticos**: La elección debe considerar el perfil de seguridad (la azitromicina se prefiere generalmente sobre las fluoroquinolonas en el embarazo)
- La diarrea persistente o sanguinolenta durante el embarazo requiere evaluación médica oportuna
- Las personas embarazadas deben consultar a su obstetra o matrona antes de tomar cualquier medicamento para la diarrea
### Adultos mayores (≥65 años)
- Mayor riesgo de deshidratación, alteraciones electrolíticas y lesión renal aguda
- La reserva fisiológica reducida implica un deterioro clínico más rápido
- Mayor prevalencia de infección por *C. difficile* debido a la exposición más frecuente a antibióticos y al entorno sanitario
- Los medicamentos de uso habitual en adultos mayores (IBP, metformina, laxantes) pueden ser causantes
- Umbral más bajo para buscar atención médica — considerar evaluación si la diarrea persiste más de 48 horas
- Revisar la lista de medicamentos en busca de posibles agentes causantes de diarrea
### Deportistas
- La "diarrea del corredor" afecta hasta al 30–50% de los deportistas de resistencia, probablemente debido a la reducción del flujo sanguíneo esplácnico, el impacto mecánico y los cambios neuroendocrinos durante el ejercicio
- Puede agravarse por el uso de AINE, cafeína, geles energéticos (alta osmolaridad) y ansiedad precompetitiva
- Estrategias de prevención: evitar alimentos ricos en fibra y grasa 24 horas antes de la competición; entrenar el intestino con la nutrición del día de la carrera; mantenerse bien hidratado pero evitar la sobrehidratación
- Generalmente benigna y autolimitada, pero los síntomas persistentes justifican una evaluación para descartar otras causas
## Cuándo escalar la atención
Utilice los siguientes umbrales para orientar la toma de decisiones:
### Autocuidado apropiado
- Diarrea leve y acuosa de <48 horas de duración
- Sin sangre en las deposiciones
- Capacidad de mantener la hidratación oral
- Sin fiebre o solo febrícula
- Sin dolor abdominal intenso
### Consulta con médico de atención primaria en el mismo día
- Diarrea que persiste más de 3–5 días sin mejoría
- Síntomas de deshidratación moderada (boca seca, disminución de la diuresis, mareo leve)
- Uso reciente de antibióticos con diarrea de nueva aparición (posible *C. difficile*)
- Diarrea crónica (>4 semanas) que requiere estudio
- Diarrea con dolor abdominal moderado
- Paciente adulto mayor con diarrea >48 horas
- Pérdida de peso inexplicable que acompaña a la diarrea
### Atención urgente (el mismo día)
- Diarrea con fiebre >38,5°C (101.3°F)
- Deposiciones acuosas frecuentes (>6 al día) con signos iniciales de deshidratación
- Diarrea sanguinolenta moderada sin inestabilidad hemodinámica
- Viajero que regresa con diarrea persistente y síntomas sistémicos
- Incapacidad para tolerar líquidos orales durante >12 horas
### Servicio de urgencias
- Signos de deshidratación grave: hipotensión, taquicardia, oliguria, confusión
- Diarrea sanguinolenta profusa
- Fiebre alta (≥39°C / 102.2°F) con escalofríos
- Dolor abdominal intenso sugestivo de abdomen agudo
- Sospecha de SHU (diarrea sanguinolenta + insuficiencia renal + anemia)
- Paciente inmunodeprimido con diarrea grave
- Lactantes con deshidratación moderada a grave
- Diarrea con síncope o presíncope
## References
[1] World Health Organization. Diarrhoeal disease. WHO Fact Sheet. 2017. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease
[2] Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182-193.e3. PMID:27496381
[3] Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016;111(5):602-622. PMID:27068718
[4] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by IDSA and SHEA. Clin Infect Dis. 2018;66(7):e1-e48. PMID:29462280
[5] DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med. 2014;370(16):1532-1540. PMID:24738670
[6] Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048. PMID:21069673
[7] U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium). 2016. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-about-serious-heart-problems-high-doses-antidiarrheal
[8] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline CG84. 2009 (updated 2017).
[9] Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331-351. PMID:11170940
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*Este artículo tiene únicamente fines informativos y no constituye consejo médico. Consulte siempre a un profesional de la salud cualificado para el diagnóstico y tratamiento de condiciones médicas.*
