Диарея: причины, лечение и когда обращаться за медицинской помощью

## Обзор Диарея определяется как выделение трёх и более жидких или водянистых испражнений в сутки либо увеличение частоты и жидкой консистенции стула по сравнению с индивидуальной нормой (ICD-10: R19.7). Это одна из наиболее распространённых гастроэнтерологических жалоб во всём мире, с которой практически каждый взрослый человек сталкивается неоднократно на протяжении жизни. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 1,7 миллиарда случаев диарейных заболеваний [1]. Диарея классифицируется по продолжительности: - **Острая диарея**: длительностью менее 14 дней (наиболее частая форма) - **Персистирующая диарея**: длительностью 14–30 дней - **Хроническая диарея**: длительностью более 30 дней, наблюдается примерно у 5% населения в любой момент времени [2] Люди часто ищут информацию о диарее, чтобы определить, требуют ли их симптомы медицинской помощи, найти безопасные домашние средства и понять возможные основные причины. Хотя большинство эпизодов острой диареи являются самоограничивающимися и разрешаются в течение 2–3 дней, диарея может иногда указывать на серьёзное заболевание или приводить к опасному обезвоживанию, особенно у уязвимых групп населения. ## Распространённые причины Диарея возникает в результате одного или нескольких из четырёх основных патофизиологических механизмов: осмотического (неабсорбированные растворённые вещества притягивают воду в просвет кишечника), секреторного (активная секреция ионов превышает абсорбцию), воспалительного (повреждение слизистой оболочки с экссудацией) и связанного с нарушением моторики (изменённое время транзита). Ниже приведены распространённые причины, расположенные приблизительно по частоте встречаемости у взрослых. ### Инфекционные причины (наиболее частые при острой диарее) - **Вирусный гастроэнтерит** — норовирус, ротавирус и аденовирус являются причиной большинства эпизодов острой диареи у взрослых. Эти вирусы повреждают энтероциты, уменьшая площадь всасывающей поверхности и вызывая сочетание осмотической и секреторной диареи [3]. - **Бактериальные инфекции** — *Campylobacter*, *Salmonella*, *E. coli* (включая ETEC и EHEC), *Shigella* и *Clostridioides difficile*. Бактериальные патогены могут продуцировать токсины (секреторный механизм) или непосредственно инвазировать слизистую оболочку (воспалительный механизм) [3]. - **Паразитарные инфекции** — *Giardia lamblia*, *Cryptosporidium* и *Entamoeba histolytica* являются частыми паразитарными причинами, особенно у путешественников и лиц с иммунодефицитом. ### Неинфекционные причины - **Пищевая непереносимость и мальабсорбция** — лактазная недостаточность (наблюдается у 68% мирового населения), мальабсорбция фруктозы и целиакия вызывают осмотическую диарею, когда непереваренные питательные вещества достигают толстой кишки. - **Лекарственные препараты** — антибиотики (нарушающие кишечную микрофлору), НПВС, metformin, СИОЗС, магнийсодержащие антациды и ингибиторы протонной помпы являются частыми виновниками. Антибиотик-ассоциированная диарея развивается у 5–39% пациентов [4]. - **Синдром раздражённого кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д)** — функциональное расстройство, поражающее 10–15% населения, характеризующееся нарушением моторики и висцеральной гиперчувствительностью. - **Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)** — болезнь Крона и язвенный колит вызывают хроническую воспалительную диарею, нередко с примесью крови и слизи. - **Эндокринные заболевания** — гипертиреоз, диабетическая автономная нейропатия и карциноидный синдром могут проявляться хронической диареей. - **Диетические факторы** — чрезмерное употребление кофеина, алкоголя, искусственных подсластителей (сорбитол, маннитол) и продуктов с высоким содержанием клетчатки может провоцировать осмотическую или моторную диарею. ## ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ Немедленно обратитесь за медицинской помощью (приёмное отделение или вызов скорой помощи), если диарея сопровождается любым из следующих признаков: - **Признаки тяжёлого обезвоживания**: минимальное мочеиспускание или его отсутствие, сильная жажда, головокружение или предобморочное состояние при вставании, учащённое сердцебиение, спутанность сознания или обморок - **Кровянистый или чёрный дёгтеобразный стул** (гематохезия или мелена) - **Высокая лихорадка** (≥39°C / 102.2°F), сохраняющаяся более 24 часов - **Сильная, непрекращающаяся боль в животе** — особенно при локализации в одной области - **Признаки сепсиса**: лихорадка с ознобом, учащённое дыхание, нарушение сознания - **Невозможность удержать жидкость** из-за сопутствующей рвоты продолжительностью более 12 часов - **Недавняя госпитализация или приём антибиотиков** с обильной водянистой диареей (подозрение на *C. difficile*) - **Диарея у пациента с иммунодефицитом** (ВИЧ/СПИД, химиотерапия, реципиенты трансплантатов) - **Признаки гемолитико-уремического синдрома (ГУС)**: кровавая диарея с уменьшением диуреза, бледность, склонность к образованию гематом — особенно после употребления недостаточно прожаренного мяса - **Диарея, продолжающаяся более 7 дней** без улучшения, несмотря на базовые меры самопомощи ## Самопомощь в домашних условиях Большинство эпизодов острой диареи у здоровых взрослых разрешаются в течение 48–72 часов. Следующие доказательные меры могут помочь: ### Пероральная регидратация Восполнение жидкости и электролитов является основой лечения диареи. Раствор для пероральной регидратации (ОРС) по формуле ВОЗ доказанно снижает смертность от осложнений, связанных с обезвоживанием [1]. При лёгких случаях у взрослых: - Пейте воду, прозрачные бульоны или разбавленные фруктовые соки небольшими частыми глотками - Коммерческие растворы для пероральной регидратации (например, Pedialyte, Hydralyte) обеспечивают сбалансированный состав электролитов - Домашний ОРС: 1 литр чистой воды + 6 чайных ложек сахара + ½ чайной ложки соли - Стремитесь выпивать не менее 2–3 литров жидкости в день; больше при значительных потерях - Избегайте кофеинсодержащих напитков, алкоголя и неразбавленных фруктовых соков (высокая осмолярность может усугубить диарею) ### Коррекция питания - **Диета BRAT** (бананы, рис, яблочное пюре, подсушенный хлеб) традиционно рекомендуется, хотя доказательная база ограничена. Эти продукты содержат мало клетчатки и, как правило, хорошо переносятся [5]. - Возвращайтесь к обычному рациону по мере переносимости — длительные диетические ограничения не обоснованы и могут замедлить выздоровление - Временно исключите молочные продукты (после инфекционной диареи может наблюдаться транзиторная лактазная недостаточность) - Избегайте жирной, острой и обильно приправленной пищи до исчезновения симптомов - Частые приёмы пищи небольшими порциями, как правило, переносятся лучше, чем обильные ### Пробиотики Систематический обзор Cochrane показал, что пробиотики могут сокращать продолжительность острой инфекционной диареи приблизительно на один день [6]. Штаммы с наибольшей доказательной базой включают *Lactobacillus rhamnosus GG* и *Saccharomyces boulardii*. Эффект представляется умеренным, и не все пробиотические продукты равнозначны. ### Отдых и гигиена - Обеспечьте покой для восстановления организма - Тщательно соблюдайте гигиену рук для предотвращения передачи инфекции - Избегайте приготовления пищи для других в период наличия симптомов ## Безрецептурные препараты Безрецептурные препараты могут обеспечить симптоматическое облегчение, но не устраняют основную причину. Их, как правило, следует избегать при кровянистой диарее или подозрении на бактериальную дизентерию. | Класс | Пример | Доза для взрослых | Примечания | |-------|--------|-------------------|------------| | Антимоторный препарат | Loperamide (Imodium) | 4 mg первоначально, затем 2 mg после каждого жидкого стула (макс. 16 mg/сут) | Замедляет кишечный транзит. Избегать при кровянистой диарее, подозрении на *C. difficile* или лихорадке >38.5°C. Не превышать рекомендованную дозу (риск сердечных аритмий при супратерапевтических дозах) [7]. | | Адсорбент | Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) | 524 mg каждые 30–60 мин по необходимости (макс. 4,2 g/сут) | Антисекреторные и противомикробные свойства. Избегать при аллергии на аспирин, приёме антикоагулянтов или почечной недостаточности. Может вызывать безвредное почернение стула/языка. | | Растворы для пероральной регидратации | Различные марки (Pedialyte, DripDrop, Hydralyte) | Согласно инструкции на упаковке | Восполнение электролитов; особенно важно при умеренных потерях жидкости. Первая линия при любой диарее. | | Пробиотики | *Saccharomyces boulardii*, *Lactobacillus GG* | Зависит от продукта (обычно 250–500 mg или 10–20 млрд КОЕ в сутки) | Могут сократить продолжительность примерно на 1 день [6]. Как правило, безопасны. Выбирайте штаммы с клинической доказательной базой. | | Пищевые волокна (при хроническом СРК-Д) | Psyllium (Metamucil) | 5–10 g в сутки в несколько приёмов, запивая водой | Объёмообразующий эффект может помочь оформить стул при СРК-Д. Начинать с малых доз, увеличивать постепенно. Не подходит при острой диарее. | **Важно**: Loperamide не следует применять более 2 дней без консультации врача. Если симптомы сохраняются или ухудшаются, прекратите приём и обратитесь к специалисту. ## Рецептурные препараты Рецептурные препараты, как правило, назначаются при установленном диагнозе, тяжёлых симптомах или в случаях, не поддающихся начальной терапии. | Класс | Пример | Показание | Примечания для назначающего врача | |-------|--------|-----------|----------------------------------| | Антибиотики | Ciprofloxacin, Azithromycin, Metronidazole, Vancomycin (перорально) | Подтверждённая бактериальная инфекция, диарея путешественников (средней и тяжёлой степени), *C. difficile* | Выбор зависит от возбудителя. Эмпирическая антибиотикотерапия, как правило, не рекомендуется при лёгкой острой диарее. *C. difficile*: fidaxomicin или пероральный vancomycin — препараты первой линии [4]. | | Секвестранты жёлчных кислот | Cholestyramine, Colesevelam | Мальабсорбция жёлчных кислот (постхолецистэктомическая диарея, резекция подвздошной кишки) | Связывают жёлчные кислоты в просвете кишечника. Могут нарушать всасывание других препаратов. | | Антагонисты 5-HT3 рецепторов | Alosetron, Ondansetron | СРК-Д (alosetron ограничен применением у женщин с тяжёлым СРК-Д); ondansetron применяется off-label | Alosetron несёт риск ишемического колита — программа ограниченного назначения. | | Периферический агонист опиоидных рецепторов | Eluxadoline (Viberzi) | СРК-Д | Смешанный агонист мю-опиоидных рецепторов / антагонист дельта-опиоидных рецепторов. Противопоказан пациентам без жёлчного пузыря или с панкреатитом в анамнезе. | | Противовоспалительные препараты | Mesalamine, Budesonide, Prednisone | Воспалительные заболевания кишечника, микроскопический колит | Назначаются гастроэнтерологом. Budesonide — препарат первой линии при микроскопическом колите [2]. | | Аналог соматостатина | Octreotide | Секреторная диарея (карциноид, ВИПома), рефрактерные случаи | Только для специализированного применения. Подкожные инъекции или депо-форма длительного действия. | | Антимоторный препарат (рецептурный) | Diphenoxylate/atropine (Lomotil) | Диарея средней и тяжёлой степени, не поддающаяся лечению loperamide | Контролируемое вещество (список V). Риск антихолинергических побочных эффектов. | Рецептурное лечение диареи всегда должно основываться на надлежащем диагностическом обследовании для выявления основной этиологии. ## Лабораторные исследования, назначаемые при диарее При тяжёлой, персистирующей диарее или при наличии тревожных симптомов врачи могут назначить следующие исследования: | Исследование | Обоснование | |--------------|-------------| | **Посев кала** | Выявляет бактериальные патогены (*Salmonella*, *Shigella*, *Campylobacter*, *E. coli*) при острой диарее с лихорадкой или кровью в стуле | | **Анализ кала на яйца глистов и паразиты** | Выявляет паразитарные инфекции; показан при персистирующей диарее, у путешественников и пациентов с иммунодефицитом | | **Анализ на токсин *Clostridioides difficile*** (ПЦР или ИФА) | Необходим при подозрении на антибиотик-ассоциированную диарею или недавнюю госпитализацию | | **Фекальный кальпротектин** | Позволяет дифференцировать воспалительные заболевания кишечника от функциональных расстройств (СРК). Повышенный уровень (>250 μg/g) свидетельствует о воспалении слизистой оболочки [2] | | **Общий анализ крови (ОАК)** | Выявляет анемию (хроническая кровопотеря), лейкоцитоз (инфекция/воспаление) или эозинофилию (паразитарная/аллергическая причина) | | **Биохимический анализ крови (электролиты, креатинин)** | Оценка электролитных нарушений (гипокалиемия, метаболический ацидоз) и функции почек при обезвоживании | | **Серология на целиакию** (tTG-IgA) | Скрининг целиакии при хронической диарее — заболевание поражает ~1% населения | | **Функция щитовидной железы** (ТТГ, свободный Т4) | Гипертиреоз может проявляться хронической диареей и снижением массы тела | | **Фекальная эластаза** | Низкий уровень (<200 μg/g) указывает на экзокринную недостаточность поджелудочной железы | | **Осмотический зазор кала** | Рассчитывается по электролитам кала; помогает дифференцировать осмотическую (>125 mOsm/kg) и секреторную (<50 mOsm/kg) диарею | | **Колоноскопия с биопсией** | Показана при хронической диарее, не поддающейся начальному обследованию, подозрении на ВЗК, микроскопический колит или в рамках скрининга колоректального рака | ## Особые группы населения ### Дети Диарея остаётся одной из ведущих причин заболеваемости и смертности среди детей в возрасте до 5 лет в мире [1]. Основные аспекты: - **Риск обезвоживания** значительно выше у грудных детей и детей раннего возраста из-за большего соотношения площади поверхности тела к массе - **Пероральная регидратационная терапия (ПРТ)** является основой лечения — ВОЗ рекомендует ОРС со сниженной осмолярностью - **Продолжайте грудное вскармливание** во время эпизодов диареи; не разбавляйте смесь - **Loperamide, как правило, НЕ рекомендуется** детям до 2 лет и должен применяться с осторожностью (если вообще применяется) у детей старшего возраста — риск кишечной непроходимости и угнетения ЦНС - **Приём препаратов цинка** (10–20 mg/сут в течение 10–14 дней) рекомендован ВОЗ для детей в условиях ограниченных ресурсов для уменьшения продолжительности и тяжести заболевания [1] - **Антибиотикотерапия** должна быть ограничена конкретными подтверждёнными возбудителями — проконсультируйтесь с педиатром - **Руководства NICE** рекомендуют оценку степени обезвоживания по клиническим признакам (снижение тургора кожи, запавшие глаза, нарушение сознания) и немедленное направление в стационар при тяжёлом обезвоживании [8] *Дозирование лекарственных препаратов у детей всегда должно определяться педиатром с учётом массы тела ребёнка и клинического состояния.* ### Беременность - Диарея при беременности может вызвать обезвоживание и электролитный дисбаланс, способные повлиять на состояние плода - **Пероральная регидратация** является методом первой линии и безопасна на протяжении всей беременности - **Loperamide**: в целом считается препаратом с низким риском (данные ограничены; явная тератогенность в исследованиях у человека не выявлена) — может применяться коротким курсом, если польза превышает риск, по рекомендации врача - **Bismuth subsalicylate**: как правило, ПРОТИВОПОКАЗАН при беременности (салицилатный компонент — потенциальные риски для плода, включая преждевременное закрытие артериального протока) - **Антибиотики**: выбор должен учитывать профиль безопасности (azithromycin в целом предпочтительнее фторхинолонов при беременности) - Персистирующая или кровянистая диарея при беременности требует незамедлительного медицинского обследования - Беременным следует проконсультироваться с акушером-гинекологом или акушеркой перед приёмом любых препаратов от диареи ### Пожилые люди (≥65 лет) - Повышенный риск обезвоживания, электролитных нарушений и острого повреждения почек - Сниженные физиологические резервы означают более быстрое ухудшение клинического состояния - Более высокая распространённость инфекции *C. difficile* в связи с частым применением антибиотиков и контактом с системой здравоохранения - Препараты, часто применяемые у пожилых (ИПП, metformin, слабительные), могут быть причиной диареи - Порог обращения за медицинской помощью должен быть ниже — рекомендуется обследование, если диарея сохраняется более 48 часов - Необходим пересмотр списка принимаемых препаратов для выявления возможных причин диареи ### Спортсмены - «Диарея бегуна» наблюдается у 30–50% спортсменов на выносливость, вероятно, вследствие снижения спланхнического кровотока, механического сотрясения и нейроэндокринных изменений во время физической нагрузки - Может усугубляться приёмом НПВС, кофеина, энергетических гелей (высокая осмолярность) и предстартовым стрессом - Стратегии профилактики: избегать продуктов с высоким содержанием клетчатки и жиров за 24 часа до соревнований; тренировать пищеварительную систему с использованием соревновательного питания; поддерживать адекватную гидратацию, избегая гипергидратации - Как правило, состояние доброкачественное и самоограничивающееся, однако персистирующие симптомы требуют обследования для исключения других причин ## Когда обращаться за медицинской помощью Используйте следующие ориентиры для принятия решения: ### Самопомощь достаточна - Лёгкая водянистая диарея длительностью <48 часов - Отсутствие крови в стуле - Возможность поддерживать пероральную гидратацию - Отсутствие лихорадки или только субфебрильная температура - Отсутствие выраженной боли в животе ### Плановый визит к терапевту / врачу первичного звена в тот же день - Диарея, сохраняющаяся более 3–5 дней без улучшения - Симптомы умеренного обезвоживания (сухость во рту, уменьшение мочеиспускания, лёгкое головокружение) - Недавний приём антибиотиков с вновь возникшей диареей (возможная инфекция *C. difficile*) - Хроническая диарея (>4 недель), требующая обследования - Диарея с умеренной болью в животе - Пожилой пациент с диареей >48 часов - Необъяснимая потеря массы тела, сопровождающая диарею ### Неотложная помощь (в тот же день) - Диарея с лихорадкой >38.5°C (101.3°F) - Частый водянистый стул (>6 раз в сутки) с начальными признаками обезвоживания - Умеренная кровянистая диарея без гемодинамической нестабильности - Путешественник с персистирующей диареей и системными симптомами - Невозможность приёма жидкости перорально >12 часов ### Скорая медицинская помощь / приёмное отделение - Признаки тяжёлого обезвоживания: гипотензия, тахикардия, олигурия, спутанность сознания - Обильная кровянистая диарея - Высокая лихорадка (≥39°C / 102.2°F) с ознобом - Сильная боль в животе, указывающая на острый живот - Подозрение на ГУС (кровянистая диарея + почечная недостаточность + анемия) - Пациент с иммунодефицитом и тяжёлой диареей - Грудные дети с обезвоживанием средней и тяжёлой степени - Диарея с обмороком или предобморочным состоянием ## References [1] World Health Organization. Diarrhoeal disease. WHO Fact Sheet. 2017. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease [2] Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182-193.e3. PMID:27496381 [3] Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016;111(5):602-622. PMID:27068718 [4] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by IDSA and SHEA. Clin Infect Dis. 2018;66(7):e1-e48. PMID:29462280 [5] DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med. 2014;370(16):1532-1540. PMID:24738670 [6] Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048. PMID:21069673 [7] U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium). 2016. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-about-serious-heart-problems-high-doses-antidiarrheal [8] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline CG84. 2009 (updated 2017). [9] Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331-351. PMID:11170940 --- *Данная статья носит исключительно информационный характер и не является медицинской рекомендацией. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским специалистом для диагностики и лечения заболеваний.*