Diareea: Cauze, Tratament și Când să Solicitați Ajutor Medical

## Prezentare generală Diareea este definită ca eliminarea a trei sau mai multe scaune moi sau apoase pe zi, sau o creștere a frecvenței și lichidității scaunului comparativ cu valorile de bază ale individului (ICD-10: R19.7). Este una dintre cele mai frecvente plângeri gastrointestinale la nivel mondial, afectând practic fiecare adult de mai multe ori pe parcursul vieții. Organizația Mondială a Sănătății estimează aproximativ 1,7 miliarde de cazuri de boli diareice la nivel global în fiecare an [1]. Diareea este clasificată în funcție de durată: - **Diaree acută**: cu durata mai mică de 14 zile (cea mai frecventă) - **Diaree persistentă**: cu durata de 14–30 de zile - **Diaree cronică**: cu durata mai mare de 30 de zile, afectând aproximativ 5% din populație la un moment dat [2] Persoanele caută frecvent informații despre diaree pentru a determina dacă simptomele lor necesită atenție medicală, pentru a găsi remedii casnice sigure și pentru a înțelege cauzele subiacente potențiale. Deși majoritatea episoadelor de diaree acută sunt autolimitate și se rezolvă în 2–3 zile, diareea poate semnala ocazional o boală subiacentă gravă sau poate duce la deshidratare periculoasă, în special la populațiile vulnerabile. ## Cauze frecvente Diareea rezultă din unul sau mai multe dintre cele patru mecanisme fiziopatologice de bază: osmotic (substanțele neabsorbite atrag apa în lumen), secretor (secreția activă de ioni depășește absorbția), inflamator (leziuni ale mucoasei cu exsudație) și legat de motilitate (timp de tranzit alterat). Mai jos sunt prezentate cauzele frecvente, clasificate aproximativ în funcție de frecvență la adulți. ### Cauze infecțioase (cele mai frecvente în diareea acută) - **Gastroenterita virală** — Norovirusul, rotavirusul și adenovirusul reprezintă majoritatea episoadelor de diaree acută la adulți. Aceste virusuri lezează enterocitele, reducând suprafața de absorbție și provocând o combinație de diaree osmotică și secretorie [3]. - **Infecții bacteriene** — *Campylobacter*, *Salmonella*, *E. coli* (inclusiv ETEC și EHEC), *Shigella* și *Clostridioides difficile*. Agenții patogeni bacterieni pot produce toxine (mecanism secretor) sau pot invada direct mucoasa (mecanism inflamator) [3]. - **Infecții parazitare** — *Giardia lamblia*, *Cryptosporidium* și *Entamoeba histolytica* sunt cauze parazitare frecvente, în special la călători și la persoanele imunocompromise. ### Cauze non-infecțioase - **Intoleranță alimentară și malabsorbție** — Intoleranța la lactoză (afectând până la 68% din populația globală), malabsorbția fructozei și boala celiacă provoacă diaree osmotică atunci când nutrienții nedigerate ajung în colon. - **Medicamente** — Antibioticele (perturbând flora intestinală), AINS, metformin, ISRS, antiacidele care conțin magneziu și inhibitorii pompei de protoni sunt cauze frecvente. Diareea asociată antibioticelor apare la 5–39% dintre pacienți [4]. - **Sindromul intestinului iritabil (SII-D)** — O tulburare funcțională care afectează 10–15% din populație, caracterizată prin motilitate alterată și hipersensibilitate viscerală. - **Bolile inflamatorii intestinale (BII)** — Boala Crohn și colita ulcerativă provoacă diaree inflamatorie cronică, adesea cu sânge și mucus. - **Tulburări endocrine** — Hipertiroidismul, neuropatia autonomă diabetică și sindromul carcinoid se pot prezenta cu diaree cronică. - **Factori alimentari** — Consumul excesiv de cofeină, alcool, îndulcitori artificiali (sorbitol, manitol) și aportul ridicat de fibre pot declanșa diaree osmotică sau legată de motilitate. ## SEMNALE DE ALARMĂ Solicitați imediat atenție medicală (camera de urgență sau apelați serviciile de urgență) dacă diareea este însoțită de oricare dintre următoarele: - **Semne de deshidratare severă**: urinare redusă sau absentă, sete extremă, amețeală sau senzație de leșin la ridicarea în picioare, tahicardie, confuzie sau sincopă - **Scaune sanguinolente sau negre, gudronate** (hematochezie sau melenă) - **Febră mare** (≥39°C / 102.2°F) persistentă mai mult de 24 de ore - **Durere abdominală severă, neîncetătoare** — în special dacă este localizată într-o singură zonă - **Semne de sepsis**: febră cu frisoane, respirație accelerată, stare mentală alterată - **Incapacitatea de a reține orice lichide** din cauza vărsăturilor concomitente cu durata mai mare de 12 ore - **Spitalizare recentă sau utilizare de antibiotice** cu diaree apoasă profuză (suspiciune de *C. difficile*) - **Diaree la un pacient imunocompromis** (HIV/SIDA, chimioterapie, recipienți de transplant) - **Semne de sindrom hemolitic-uremic (SHU)**: diaree sanguinolentă cu scăderea debitului urinar, paloare, tendință la echimoze — în special după consumul de carne insuficient preparată termic - **Diaree cu durata mai mare de 7 zile** fără ameliorare în ciuda îngrijirii de bază ## Îngrijire la domiciliu Majoritatea episoadelor de diaree acută la adulții altfel sănătoși se rezolvă în 48–72 de ore. Următoarele măsuri bazate pe dovezi pot fi utile: ### Rehidratare orală Înlocuirea lichidelor și electroliților este piatra de temelie a managementului diareei. Formula de Soluție de Rehidratare Orală (SRO) a OMS s-a dovedit a reduce mortalitatea cauzată de complicațiile legate de deshidratare [1]. Pentru cazurile ușoare la adulți: - Beți înghițituri mici și frecvente de apă, supe limpezi sau sucuri de fructe diluate - Soluțiile comerciale de rehidratare orală (de ex., Pedialyte, Hydralyte) oferă electroliți echilibrați - SRO preparată acasă: 1 litru de apă curată + 6 lingurițe de zahăr + ½ linguriță de sare - Vizați cel puțin 2–3 litri de lichide zilnic; mai mult dacă pierderile sunt semnificative - Evitați băuturile cu cofeină, alcoolul și sucurile de fructe nediluate (osmolaritatea ridicată poate agrava diareea) ### Modificări alimentare - **Dieta BRAT** (banane, orez, compot de mere, pâine prăjită) a fost tradițional recomandată, deși dovezile sunt limitate. Aceste alimente sunt sărace în fibre și, în general, bine tolerate [5]. - Reluați alimentația normală pe măsură ce este tolerată — restricția alimentară prelungită nu este necesară și poate întârzia recuperarea - Evitați temporar produsele lactate (deficiența tranzitorie de lactază poate apărea după diareea infecțioasă) - Evitați alimentele grase, picante sau foarte condimentate până la rezolvarea simptomelor - Mesele mici și frecvente sunt în general mai bine tolerate decât cele abundente ### Probiotice O revizuire sistematică Cochrane a constatat că probioticele pot reduce durata diareei infecțioase acute cu aproximativ o zi [6]. Tulpinile cu cele mai multe dovezi includ *Lactobacillus rhamnosus GG* și *Saccharomyces boulardii*. Beneficiile par modeste, iar nu toate produsele probiotice sunt echivalente. ### Odihnă și igienă - Odihniți-vă pentru a permite organismului să se recupereze - Practicați o igienă riguroasă a mâinilor pentru a preveni transmiterea - Evitați pregătirea alimentelor pentru alte persoane cât timp sunteți simptomatic ## Medicamente OTC utile Medicamentele fără prescripție medicală pot oferi ameliorare simptomatică, dar nu abordează cauzele subiacente. Acestea ar trebui în general evitate în cazurile de diaree sanguinolentă sau dizenterie bacteriană suspectată. | Clasă | Exemplu | Doză adulți | Note | |-------|---------|-------------|------| | Agent antimotilitate | Loperamid (Imodium) | 4 mg inițial, apoi 2 mg după fiecare scaun moale (maxim 16 mg/zi) | Încetinește tranzitul intestinal. Se evită în diareea sanguinolentă, suspiciunea de *C. difficile* sau febră >38,5°C. Nu depășiți doza recomandată (risc de aritmie cardiacă la doze supraterapeutice) [7]. | | Adsorbant | Bismut subsalicilat (Pepto-Bismol) | 524 mg la fiecare 30–60 min după necesitate (maxim 4,2 g/zi) | Proprietăți antisecretorii și antimicrobiene. Se evită în alergia la aspirină, utilizarea anticoagulantelor sau insuficiența renală. Poate cauza scaune/limbă neagră (inofensiv). | | Săruri de rehidratare orală | Diverse mărci (Pedialyte, DripDrop, Hydralyte) | Conform indicațiilor de pe ambalaj | Înlocuirea electroliților; deosebit de importantă în pierderile moderate de lichide. Prima linie pentru orice diaree. | | Probiotice | *Saccharomyces boulardii*, *Lactobacillus GG* | Specific produsului (de obicei 250–500 mg sau 10–20 miliarde UFC zilnic) | Poate scurta durata cu ~1 zi [6]. În general sigure. Alegeți tulpini cu dovezi clinice. | | Supliment de fibre (pentru SII-D cronic) | Psyllium (Metamucil) | 5–10 g zilnic în doze divizate cu apă | Efectul de încărcare poate ajuta la formarea scaunului în SII-D. Începeți cu doze mici, creșteți treptat. Nu este adecvat pentru diareea acută. | **Important**: Loperamidul nu trebuie utilizat mai mult de 2 zile fără consiliere medicală. Dacă simptomele persistă sau se agravează, întrerupeți administrarea și consultați un clinician. ## Opțiuni pe bază de rețetă Medicamentele pe bază de rețetă sunt în general rezervate pentru diagnostice specifice, simptome severe sau cazuri care nu răspund la managementul inițial. | Clasă | Exemplu | Indicație | Note pentru prescriitor | |-------|---------|-----------|------------------------| | Antibiotice | Ciprofloxacin, Azithromycin, Metronidazole, Vancomycin (oral) | Infecție bacteriană confirmată, diaree a călătorului (moderată-severă), *C. difficile* | Alegerea depinde de agentul patogen. Antibioticele empirice nu sunt în general recomandate pentru diareea acută ușoară. *C. difficile*: fidaxomicin sau vancomicină orală ca primă linie [4]. | | Chelatori de acizi biliari | Cholestyramine, Colesevelam | Malabsorbția acizilor biliari (diaree post-colecistectomie, rezecție ileală) | Leagă acizii biliari în lumen. Pot interfera cu absorbția altor medicamente. | | Antagoniști 5-HT3 | Alosetron, Ondansetron | SII-D (alosetron restricționat la femei cu SII-D sever); ondansetron utilizat off-label | Alosetron prezintă risc de colită ischemică — program de prescriere restricționat. | | Agonist opioid (periferic) | Eluxadoline (Viberzi) | SII-D | Agonist mixt al receptorilor mu-opioizi / antagonist al receptorilor delta-opioizi. Contraindicat la pacienții fără vezică biliară sau cu antecedente de pancreatită. | | Antiinflamator | Mesalamine, Budesonide, Prednisone | Boli inflamatorii intestinale, colită microscopică | Sub îndrumarea gastroenterologului. Budesonidul este prima linie pentru colita microscopică [2]. | | Analog de somatostatină | Octreotide | Diaree secretorie (carcinoid, VIPom), cazuri refractare | Utilizare exclusiv de specialist. Injecție subcutanată sau depot cu eliberare prelungită. | | Antimotilitate (pe rețetă) | Difenoxilat/atropină (Lomotil) | Diaree moderată-severă care nu răspunde la loperamid | Substanță controlată. Risc de efecte secundare anticolinergice. | Managementul diareei pe bază de rețetă trebuie întotdeauna ghidat de un bilanț diagnostic adecvat pentru identificarea etiologiei subiacente. ## Analize de laborator frecvent solicitate Când diareea este severă, persistentă sau însoțită de caracteristici îngrijorătoare, clinicienii pot solicita următoarele investigații: | Test | Rațiune | |------|---------| | **Coprocultură** | Identifică agenții patogeni bacterieni (*Salmonella*, *Shigella*, *Campylobacter*, *E. coli*) în diareea acută cu febră sau scaune sanguinolente | | **Examen coproparazitologic** | Detectează infecțiile parazitare; indicat în diareea persistentă, la călători, pacienți imunocompromiși | | **Testul toxinei Clostridioides difficile** (PCR sau EIA) | Esențial dacă se suspectează diaree asociată antibioticelor sau spitalizare recentă | | **Calprotectina fecală** | Diferențiază bolile inflamatorii intestinale de tulburările funcționale (SII). Nivelurile crescute (>250 μg/g) sugerează inflamație a mucoasei [2] | | **Hemoleucograma completă (HLG)** | Identifică anemia (pierdere cronică de sânge), leucocitoza (infecție/inflamație) sau eozinofilia (cauză parazitară/alergică) | | **Panel metabolic de bază** | Evaluează dezechilibrele electrolitice (hipokaliemie, acidoză metabolică) și funcția renală în deshidratare | | **Serologia celiacă** (tTG-IgA) | Screening pentru boala celiacă în diareea cronică — afectează ~1% din populație | | **Teste ale funcției tiroidiene** (TSH, T4 liber) | Hipertiroidismul se poate prezenta cu diaree cronică și pierdere ponderală | | **Elastaza fecală** | Nivelurile scăzute (<200 μg/g) indică insuficiență pancreatică exocrină | | **Gaura osmotică fecală** | Calculată din electroliții fecali; ajută la diferențierea diareei osmotice (>125 mOsm/kg) de cea secretorie (<50 mOsm/kg) | | **Colonoscopie cu biopsii** | Indicată în diareea cronică care nu răspunde la bilanțul inițial, suspiciune de BII, colită microscopică sau screening pentru cancer colorectal | ## Populații speciale ### Copii Diareea rămâne o cauză principală de morbiditate și mortalitate la copiii sub 5 ani la nivel global [1]. Considerații-cheie: - **Riscul de deshidratare** este mult mai mare la sugari și copii mici din cauza raportului mai mare suprafață corporală/greutate - **Terapia de rehidratare orală (TRO)** este pilonul principal — OMS recomandă SRO cu osmolaritate redusă - **Continuați alăptarea** în timpul episoadelor diareice; nu diluați formula de lapte - **Loperamidul NU este în general recomandat** la copiii sub 2 ani și trebuie utilizat cu precauție (dacă este cazul) la copiii mai mari — risc de ileus și depresie a SNC - **Suplimentarea cu zinc** (10–20 mg/zi timp de 10–14 zile) este recomandată de OMS pentru copiii din medii cu resurse limitate pentru a reduce durata și severitatea [1] - **Utilizarea antibioticelor** trebuie rezervată pentru agenți patogeni specifici confirmați — consultați pediatrul - **Ghidurile NICE** recomandă evaluarea deshidratării folosind semne clinice (turgor cutanat redus, ochi înfundați, stare de conștiență alterată) și recomandă trimiterea imediată la spital pentru deshidratare severă [8] *Dozarea medicamentelor pediatrice trebuie întotdeauna stabilită de un pediatru în funcție de greutatea copilului și starea clinică.* ### Sarcina - Diareea în sarcină poate cauza deshidratare și dezechilibru electrolitic care pot afecta bunăstarea fetală - **Rehidratarea orală** este prima linie și sigură pe tot parcursul sarcinii - **Loperamid**: Considerat în general cu risc scăzut (date limitate; fără teratogenicitate clară în studiile umane) — poate fi utilizat pe termen scurt dacă beneficiile depășesc riscurile, conform indicațiilor clinicianului - **Bismut subsalicilat**: În general EVITAT în sarcină (componenta salicilat — riscuri fetale potențiale inclusiv închiderea prematură a ductului arterial) - **Antibiotice**: Alegerea trebuie să țină cont de profilul de siguranță (azitromicina este în general preferată față de fluorochinolone în sarcină) - Diareea persistentă sau sanguinolentă în sarcină necesită evaluare medicală promptă - Persoanele gravide trebuie să consulte medicul obstetrician sau moașa înainte de a lua orice medicament pentru diaree ### Vârstnici (≥65 ani) - Risc mai mare de deshidratare, tulburări electrolitice și leziune renală acută - Rezerva fiziologică redusă înseamnă deteriorare clinică mai rapidă - Prevalență mai mare a infecției cu *C. difficile* din cauza expunerii mai frecvente la antibiotice și îngrijire medicală - Medicamentele utilizate frecvent la vârstnici (IPP, metformin, laxative) pot fi cauzatoare - Prag mai scăzut pentru solicitarea îngrijirii medicale — luați în considerare evaluarea dacă diareea persistă peste 48 de ore - Revizuiți lista de medicamente pentru agenți potențial cauzatori de diaree ### Sportivi - „Diareea alergătorului" afectează până la 30–50% dintre sportivii de anduranță, probabil din cauza fluxului sanguin splanhnic redus, agitării mecanice și modificărilor neuroendocrine în timpul exercițiului - Poate fi exacerbată de utilizarea AINS, cofeină, geluri energetice (osmolaritate ridicată) și anxietatea pre-competiție - Strategii de prevenire: evitați alimentele bogate în fibre și grăsimi cu 24 de ore înainte de competiție; antrenați intestinul cu nutriția din ziua cursei; mențineți o hidratare adecvată, dar evitați suprahidratarea - În general benignă și autolimitantă, dar simptomele persistente necesită evaluare pentru excluderea altor cauze ## Când să escaladați Utilizați următoarele praguri pentru a ghida luarea deciziilor: ### Îngrijire la domiciliu adecvată - Diaree ușoară, apoasă cu durata <48 ore - Fără sânge în scaun - Capacitate de a menține hidratarea orală - Fără febră sau doar temperatură subfebrilă - Fără durere abdominală severă ### Consultație în aceeași zi la medicul de familie - Diaree persistentă peste 3–5 zile fără ameliorare - Simptome de deshidratare moderată (gură uscată, urinare redusă, amețeală ușoară) - Utilizare recentă de antibiotice cu diaree de nou apărută (posibil *C. difficile*) - Diaree cronică (>4 săptămâni) necesitând investigații - Diaree cu durere abdominală moderată - Pacient vârstnic cu diaree >48 ore - Pierdere ponderală inexplicabilă însoțind diareea ### Îngrijire urgentă (în aceeași zi) - Diaree cu febră >38,5°C (101.3°F) - Scaune apoase frecvente (>6 pe zi) cu semne precoce de deshidratare - Diaree sanguinolentă moderată fără instabilitate hemodinamică - Călător reîntors cu diaree persistentă și simptome sistemice - Incapacitatea de a tolera lichide orale >12 ore ### Camera de urgență - Semne de deshidratare severă: hipotensiune, tahicardie, oligurie, confuzie - Diaree sanguinolentă profuză - Febră mare (≥39°C / 102.2°F) cu frisoane - Durere abdominală severă sugestivă pentru abdomen chirurgical - Suspiciune de SHU (diaree sanguinolentă + insuficiență renală + anemie) - Pacient imunocompromis cu diaree severă - Sugari cu deshidratare moderată-severă - Diaree cu sincopă sau pre-sincopă ## Referințe [1] World Health Organization. Diarrhoeal disease. WHO Fact Sheet. 2017. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease [2] Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182-193.e3. PMID:27496381 [3] Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016;111(5):602-622. PMID:27068718 [4] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by IDSA and SHEA. Clin Infect Dis. 2018;66(7):e1-e48. PMID:29462280 [5] DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med. 2014;370(16):1532-1540. PMID:24738670 [6] Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048. PMID:21069673 [7] U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium). 2016. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-about-serious-heart-problems-high-doses-antidiarrheal [8] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline CG84. 2009 (updated 2017). [9] Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331-351. PMID:11170940 --- *Acest articol are doar scop informativ și nu constituie sfat medical. Consultați întotdeauna un profesionist medical calificat pentru diagnosticul și tratamentul afecțiunilor medicale.*