Diarreia: Causas, Tratamento e Quando Procurar Ajuda

## Visão Geral A diarreia é definida como a eliminação de três ou mais evacuações líquidas ou aquosas por dia, ou um aumento na frequência e liquidez das fezes em relação ao padrão habitual do indivíduo (ICD-10: R19.7). É uma das queixas gastrointestinais mais comuns em todo o mundo, afetando virtualmente todos os adultos múltiplas vezes ao longo da vida. A Organização Mundial da Saúde estima que ocorram aproximadamente 1,7 bilhão de casos de doença diarreica globalmente a cada ano [1]. A diarreia é classificada pela duração: - **Diarreia aguda**: com duração inferior a 14 dias (mais comum) - **Diarreia persistente**: com duração de 14 a 30 dias - **Diarreia crônica**: com duração superior a 30 dias, afetando aproximadamente 5% da população em qualquer momento [2] As pessoas comumente buscam informações sobre diarreia para determinar se seus sintomas requerem atenção médica, para encontrar remédios caseiros seguros e para compreender possíveis causas subjacentes. Embora a maioria dos episódios de diarreia aguda seja autolimitada e se resolva em 2 a 3 dias, a diarreia pode ocasionalmente sinalizar doenças subjacentes graves ou levar a desidratação perigosa, particularmente em populações vulneráveis. ## Causas comuns A diarreia resulta de um ou mais dos quatro mecanismos fisiopatológicos básicos: osmótico (solutos não absorvidos atraem água para o lúmen), secretório (secreção ativa de íons excede a absorção), inflamatório (dano à mucosa com exsudação) e relacionado à motilidade (tempo de trânsito alterado). Abaixo estão as causas comuns classificadas aproximadamente por frequência em adultos. ### Causas infecciosas (mais comuns na diarreia aguda) - **Gastroenterite viral** — Norovírus, rotavírus e adenovírus são responsáveis pela maioria dos episódios de diarreia aguda em adultos. Esses vírus danificam os enterócitos, reduzindo a área de superfície absortiva e causando uma combinação de diarreia osmótica e secretória [3]. - **Infecções bacterianas** — *Campylobacter*, *Salmonella*, *E. coli* (incluindo ETEC e EHEC), *Shigella* e *Clostridioides difficile*. Patógenos bacterianos podem produzir toxinas (mecanismo secretório) ou invadir diretamente a mucosa (mecanismo inflamatório) [3]. - **Infecções parasitárias** — *Giardia lamblia*, *Cryptosporidium* e *Entamoeba histolytica* são causas parasitárias comuns, particularmente em viajantes e indivíduos imunocomprometidos. ### Causas não infecciosas - **Intolerância alimentar e má absorção** — A intolerância à lactose (afetando até 68% da população mundial), a má absorção de frutose e a doença celíaca causam diarreia osmótica quando nutrientes não digeridos chegam ao cólon. - **Medicamentos** — Antibióticos (perturbando a flora intestinal), AINEs, metformina, ISRSs, antiácidos contendo magnésio e inibidores da bomba de prótons são causas frequentes. A diarreia associada a antibióticos ocorre em 5–39% dos pacientes [4]. - **Síndrome do intestino irritável (SII-D)** — Um distúrbio funcional que afeta 10–15% da população, caracterizado por motilidade alterada e hipersensibilidade visceral. - **Doença inflamatória intestinal (DII)** — A doença de Crohn e a retocolite ulcerativa causam diarreia inflamatória crônica, frequentemente com sangue e muco. - **Distúrbios endócrinos** — Hipertireoidismo, neuropatia autonômica diabética e síndrome carcinoide podem se apresentar com diarreia crônica. - **Fatores dietéticos** — Consumo excessivo de cafeína, álcool, adoçantes artificiais (sorbitol, manitol) e alta ingestão de fibras podem desencadear diarreia osmótica ou relacionada à motilidade. ## SINAIS DE ALERTA Procure atendimento médico imediato (pronto-socorro ou ligue para os serviços de emergência) se a diarreia for acompanhada de qualquer um dos seguintes: - **Sinais de desidratação grave**: pouca ou nenhuma diurese, sede extrema, tontura ou vertigem ao levantar, taquicardia, confusão mental ou desmaio - **Fezes com sangue ou fezes escuras e com aspecto de borra de café** (hematoquezia ou melena) - **Febre alta** (≥39°C / 102.2°F) persistindo por mais de 24 horas - **Dor abdominal intensa e incessante** — especialmente se localizada em uma área específica - **Sinais de sepse**: febre com calafrios intensos, respiração rápida, alteração do estado mental - **Incapacidade de reter qualquer líquido** devido a vômitos concomitantes com duração superior a 12 horas - **Hospitalização recente ou uso de antibióticos** com diarreia aquosa profusa (suspeitar de *C. difficile*) - **Diarreia em paciente imunocomprometido** (HIV/AIDS, quimioterapia, transplantados) - **Sinais de síndrome hemolítico-urêmica (SHU)**: diarreia sanguinolenta com diminuição do débito urinário, palidez, equimoses fáceis — particularmente após consumo de carne mal cozida - **Diarreia com duração superior a 7 dias** sem melhora apesar dos cuidados básicos ## Cuidados domiciliares A maioria dos episódios de diarreia aguda em adultos saudáveis resolve-se em 48 a 72 horas. As seguintes medidas baseadas em evidências podem ajudar: ### Reidratação oral A reposição de líquidos e eletrólitos é a base do tratamento da diarreia. A fórmula da Solução de Reidratação Oral (SRO) da OMS demonstrou reduzir a mortalidade por complicações relacionadas à desidratação [1]. Para casos leves em adultos: - Beba pequenos e frequentes goles de água, caldos claros ou sucos de frutas diluídos - Soluções de reidratação oral comerciais (por exemplo, Pedialyte, Hydralyte) fornecem eletrólitos balanceados - SRO caseira: 1 litro de água limpa + 6 colheres de chá de açúcar + ½ colher de chá de sal - Busque ingerir pelo menos 2 a 3 litros de líquidos por dia; mais se as perdas forem significativas - Evite bebidas cafeinadas, álcool e sucos de frutas concentrados (alta osmolaridade pode piorar a diarreia) ### Modificações dietéticas - **Dieta BRAT** (bananas, arroz, purê de maçã, torradas) tem sido tradicionalmente recomendada, embora as evidências sejam limitadas. Esses alimentos são pobres em fibras e geralmente bem tolerados [5]. - Retome a dieta normal conforme tolerado — restrição dietética prolongada é desnecessária e pode atrasar a recuperação - Evite temporariamente produtos lácteos (deficiência transitória de lactase pode ocorrer após diarreia infecciosa) - Evite alimentos gordurosos, picantes ou muito condimentados até a resolução dos sintomas - Refeições pequenas e frequentes são geralmente melhor toleradas do que refeições volumosas ### Probióticos Uma revisão sistemática da Cochrane verificou que os probióticos podem reduzir a duração da diarreia infecciosa aguda em aproximadamente um dia [6]. As cepas com mais evidências incluem *Lactobacillus rhamnosus GG* e *Saccharomyces boulardii*. Os benefícios parecem modestos e nem todos os produtos probióticos são equivalentes. ### Repouso e higiene - Descanse para permitir que o organismo se recupere - Pratique higiene rigorosa das mãos para prevenir a transmissão - Evite preparar alimentos para outras pessoas enquanto estiver sintomático ## Medicamentos de venda livre que ajudam Medicamentos de venda livre podem proporcionar alívio sintomático, mas não tratam as causas subjacentes. Geralmente devem ser evitados em casos de diarreia sanguinolenta ou suspeita de disenteria bacteriana. | Classe | Exemplo | Dose Adulta | Observações | |--------|---------|-------------|-------------| | Agente antimotilidade | Loperamida (Imodium) | 4 mg inicialmente, depois 2 mg após cada evacuação líquida (máx. 16 mg/dia) | Retarda o trânsito intestinal. Evitar em diarreia sanguinolenta, suspeita de *C. difficile* ou febre >38,5°C. Não exceder a dose recomendada (risco de arritmia cardíaca em doses supraterapêuticas) [7]. | | Adsorvente | Subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol) | 524 mg a cada 30–60 min conforme necessário (máx. 4,2 g/dia) | Propriedades antissecretórias e antimicrobianas. Evitar em alergia ao ácido acetilsalicílico, uso de anticoagulantes ou insuficiência renal. Pode causar escurecimento inofensivo das fezes/língua. | | Sais de reidratação oral | Diversas marcas (Pedialyte, DripDrop, Hydralyte) | Conforme indicado na embalagem | Reposição eletrolítica; particularmente importante em perdas hídricas moderadas. Primeira linha para toda diarreia. | | Probióticos | *Saccharomyces boulardii*, *Lactobacillus GG* | Específico por produto (tipicamente 250–500 mg ou 10–20 bilhões de UFC diários) | Pode reduzir a duração em ~1 dia [6]. Geralmente seguros. Escolher cepas com evidência clínica. | | Suplemento de fibras (para SII-D crônica) | Psyllium (Metamucil) | 5–10 g diários em doses divididas com água | O efeito de formação de bolo fecal pode ajudar a dar consistência às fezes na SII-D. Iniciar com dose baixa e aumentar gradualmente. Não apropriado para diarreia aguda. | **Importante**: A loperamida não deve ser utilizada por mais de 2 dias sem orientação médica. Se os sintomas persistirem ou piorarem, suspenda o uso e consulte um profissional de saúde. ## Opções com prescrição médica Medicamentos sujeitos a prescrição são geralmente reservados para diagnósticos específicos, sintomas graves ou casos não responsivos ao tratamento inicial. | Classe | Exemplo | Indicação | Notas para o Prescritor | |--------|---------|-----------|-------------------------| | Antibióticos | Ciprofloxacino, Azitromicina, Metronidazol, Vancomicina (oral) | Infecção bacteriana confirmada, diarreia do viajante (moderada a grave), *C. difficile* | A escolha depende do patógeno. Antibióticos empíricos geralmente não são recomendados para diarreia aguda leve. *C. difficile*: fidaxomicina ou vancomicina oral são primeira linha [4]. | | Sequestrantes de ácidos biliares | Colestiramina, Colesevelam | Má absorção de ácidos biliares (diarreia pós-colecistectomia, ressecção ileal) | Ligam ácidos biliares no lúmen. Podem interferir na absorção de outros medicamentos. | | Antagonistas 5-HT3 | Alosetrona, Ondansetrona | SII-D (alosetrona restrita a mulheres com SII-D grave); ondansetrona usada off-label | Alosetrona apresenta risco de colite isquêmica — programa de prescrição restrita. | | Agonista opioide (periférico) | Eluxadolina (Viberzi) | SII-D | Agonista misto do receptor mu-opioide / antagonista do receptor delta-opioide. Contraindicado em pacientes sem vesícula biliar ou com histórico de pancreatite. | | Anti-inflamatório | Mesalazina, Budesonida, Prednisona | Doença inflamatória intestinal, colite microscópica | Direcionado pelo gastroenterologista. Budesonida é primeira linha para colite microscópica [2]. | | Análogo da somatostatina | Octreotida | Diarreia secretória (carcinoide, VIPoma), casos refratários | Uso exclusivo por especialista. Injeção subcutânea ou depot de longa duração. | | Antimotilidade (prescrição) | Difenoxilato/atropina (Lomotil) | Diarreia moderada a grave não responsiva à loperamida | Substância controlada. Risco de efeitos colaterais anticolinérgicos. | O manejo da diarreia com medicamentos de prescrição deve sempre ser orientado por uma investigação diagnóstica adequada para identificar a etiologia subjacente. ## Exames laboratoriais geralmente solicitados Quando a diarreia é grave, persistente ou acompanhada de características preocupantes, os médicos podem solicitar as seguintes investigações: | Exame | Justificativa | |-------|---------------| | **Coprocultura** | Identifica patógenos bacterianos (*Salmonella*, *Shigella*, *Campylobacter*, *E. coli*) na diarreia aguda com febre ou fezes sanguinolentas | | **Pesquisa de ovos e parasitas nas fezes (EPF)** | Detecta infecções parasitárias; indicada na diarreia persistente, viajantes, pacientes imunocomprometidos | | **Pesquisa de toxina de *Clostridioides difficile*** (PCR ou EIA) | Essencial se houver suspeita de diarreia associada a antibióticos ou hospitalização recente | | **Calprotectina fecal** | Distingue doença inflamatória intestinal de distúrbios funcionais (SII). Níveis elevados (>250 μg/g) sugerem inflamação da mucosa [2] | | **Hemograma completo** | Identifica anemia (perda sanguínea crônica), leucocitose (infecção/inflamação) ou eosinofilia (causa parasitária/alérgica) | | **Painel metabólico básico** | Avalia distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, acidose metabólica) e função renal na desidratação | | **Sorologia para doença celíaca** (tTG-IgA) | Triagem para doença celíaca na diarreia crônica — afeta ~1% da população | | **Provas de função tireoidiana** (TSH, T4 livre) | O hipertireoidismo pode se apresentar com diarreia crônica e perda de peso | | **Elastase fecal** | Níveis baixos (<200 μg/g) indicam insuficiência pancreática exócrina | | **Gap osmolar fecal** | Calculado a partir dos eletrólitos fecais; ajuda a distinguir diarreia osmótica (>125 mOsm/kg) de secretória (<50 mOsm/kg) | | **Colonoscopia com biópsias** | Indicada na diarreia crônica não responsiva à investigação inicial, suspeita de DII, colite microscópica ou rastreamento de câncer colorretal | ## Populações especiais ### Crianças A diarreia permanece como uma das principais causas de morbidade e mortalidade em crianças menores de 5 anos em todo o mundo [1]. Considerações importantes: - **O risco de desidratação** é muito maior em lactentes e crianças pequenas devido à maior relação superfície corporal/peso - **A terapia de reidratação oral (TRO)** é o tratamento principal — a OMS recomenda SRO de osmolaridade reduzida - **Continue a amamentação** durante episódios diarreicos; não dilua fórmulas infantis - **A loperamida geralmente NÃO é recomendada** em crianças menores de 2 anos e deve ser usada com cautela (se usada) em crianças mais velhas — risco de íleo paralítico e depressão do SNC - **Suplementação de zinco** (10–20 mg/dia por 10–14 dias) é recomendada pela OMS para crianças em ambientes com recursos limitados para reduzir a duração e a gravidade [1] - **O uso de antibióticos** deve ser reservado para patógenos confirmados específicos — consulte o pediatra - **As diretrizes do NICE** recomendam a avaliação da desidratação por sinais clínicos (turgor cutâneo reduzido, olhos encovados, alteração da consciência) e recomendam encaminhamento hospitalar imediato para desidratação grave [8] *A dosagem pediátrica de medicamentos deve sempre ser determinada por um pediatra com base no peso e no estado clínico da criança.* ### Gestação - A diarreia na gestação pode causar desidratação e desequilíbrio eletrolítico que podem afetar o bem-estar fetal - **Reidratação oral** é primeira linha e segura durante toda a gestação - **Loperamida**: Geralmente considerada de baixo risco (dados limitados; sem teratogenicidade evidente em estudos humanos) — pode ser usada por curto prazo se os benefícios superarem os riscos, conforme orientação médica - **Subsalicilato de bismuto**: Geralmente EVITADO na gestação (componente salicilato — riscos fetais potenciais incluindo fechamento prematuro do ducto arterioso) - **Antibióticos**: A escolha deve considerar o perfil de segurança (azitromicina geralmente preferida em relação às fluoroquinolonas na gestação) - Diarreia persistente ou sanguinolenta na gestação justifica avaliação médica imediata - Gestantes devem consultar seu obstetra ou profissional de saúde antes de tomar qualquer medicamento para diarreia ### Idosos (≥65 anos) - Maior risco de desidratação, distúrbios eletrolíticos e lesão renal aguda - Reserva fisiológica reduzida significa deterioração clínica mais rápida - Maior prevalência de infecção por *C. difficile* devido à exposição mais frequente a antibióticos e ambientes de saúde - Medicamentos comumente usados em idosos (IBPs, metformina, laxantes) podem ser causadores - Limiar mais baixo para buscar atendimento médico — considere avaliação se a diarreia persistir por mais de 48 horas - Revise a lista de medicamentos em busca de agentes potencialmente causadores de diarreia ### Atletas - A "diarreia do corredor" afeta até 30–50% dos atletas de endurance, provavelmente devido à redução do fluxo sanguíneo esplâncnico, impacto mecânico e alterações neuroendócrinas durante o exercício - Pode ser agravada pelo uso de AINEs, cafeína, géis energéticos (alta osmolaridade) e ansiedade pré-competição - Estratégias de prevenção: evitar alimentos ricos em fibras e gorduras 24 horas antes da competição; treinar o intestino com a nutrição do dia da prova; manter-se bem hidratado, mas evitar hiper-hidratação - Geralmente benigna e autolimitada, mas sintomas persistentes justificam investigação para descartar outras causas ## Quando escalar o atendimento Utilize os seguintes critérios para orientar a tomada de decisão: ### Autocuidado apropriado - Diarreia leve e aquosa com duração <48 horas - Sem sangue nas fezes - Capaz de manter hidratação oral - Sem febre ou apenas febre baixa - Sem dor abdominal intensa ### Consulta no mesmo dia com médico generalista / atenção primária - Diarreia persistindo por mais de 3 a 5 dias sem melhora - Sintomas moderados de desidratação (boca seca, diminuição da diurese, tontura leve) - Uso recente de antibióticos com diarreia de início recente (possível *C. difficile*) - Diarreia crônica (>4 semanas) necessitando investigação - Diarreia com dor abdominal moderada - Paciente idoso com diarreia >48 horas - Perda de peso inexplicada acompanhando a diarreia ### Atendimento de urgência (mesmo dia) - Diarreia com febre >38,5°C (101.3°F) - Evacuações aquosas frequentes (>6 por dia) com sinais iniciais de desidratação - Diarreia sanguinolenta moderada sem instabilidade hemodinâmica - Viajante retornado com diarreia persistente e sintomas sistêmicos - Incapacidade de tolerar líquidos orais por >12 horas ### Pronto-socorro - Sinais de desidratação grave: hipotensão, taquicardia, oligúria, confusão mental - Diarreia sanguinolenta profusa - Febre alta (≥39°C / 102.2°F) com calafrios intensos - Dor abdominal intensa sugestiva de abdome agudo cirúrgico - Suspeita de SHU (diarreia sanguinolenta + insuficiência renal + anemia) - Paciente imunocomprometido com diarreia grave - Lactentes com desidratação moderada a grave - Diarreia com síncope ou pré-síncope ## References [1] World Health Organization. Diarrhoeal disease. WHO Fact Sheet. 2017. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease [2] Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182-193.e3. PMID:27496381 [3] Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016;111(5):602-622. PMID:27068718 [4] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by IDSA and SHEA. Clin Infect Dis. 2018;66(7):e1-e48. PMID:29462280 [5] DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med. 2014;370(16):1532-1540. PMID:24738670 [6] Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048. PMID:21069673 [7] U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium). 2016. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-about-serious-heart-problems-high-doses-antidiarrheal [8] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline CG84. 2009 (updated 2017). [9] Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331-351. PMID:11170940 --- *Este artigo é apenas para fins informativos e não constitui aconselhamento médico. Sempre consulte um profissional de saúde qualificado para o diagnóstico e tratamento de condições médicas.*