Diarrhée : causes, traitement et quand consulter

## Vue d'ensemble La diarrhée est définie comme l'émission de trois selles molles ou liquides ou plus par jour, ou une augmentation de la fréquence et de la liquidité des selles par rapport à l'état de base de l'individu (ICD-10 : R19.7). Il s'agit de l'un des motifs de consultation gastro-intestinaux les plus fréquents dans le monde, touchant pratiquement chaque adulte à plusieurs reprises au cours de sa vie. L'Organisation mondiale de la Santé estime qu'environ 1,7 milliard de cas de maladies diarrhéiques surviennent chaque année dans le monde [1]. La diarrhée est classée selon sa durée : - **Diarrhée aiguë** : d'une durée inférieure à 14 jours (la plus fréquente) - **Diarrhée persistante** : d'une durée de 14 à 30 jours - **Diarrhée chronique** : d'une durée supérieure à 30 jours, touchant environ 5 % de la population à un moment donné [2] Les personnes recherchent fréquemment des informations sur la diarrhée pour déterminer si leurs symptômes nécessitent une consultation médicale, pour trouver des remèdes maison sûrs et pour comprendre les causes sous-jacentes potentielles. Bien que la plupart des épisodes de diarrhée aiguë soient spontanément résolutifs et se résolvent en 2 à 3 jours, la diarrhée peut parfois être le signe d'une maladie sous-jacente grave ou entraîner une déshydratation dangereuse, en particulier dans les populations vulnérables. ## Causes fréquentes La diarrhée résulte d'un ou plusieurs des quatre mécanismes physiopathologiques fondamentaux : osmotique (des solutés non absorbés attirent l'eau dans la lumière intestinale), sécrétoire (la sécrétion active d'ions dépasse l'absorption), inflammatoire (lésions muqueuses avec exsudation) et liée à la motilité (modification du temps de transit). Voici les causes fréquentes classées approximativement par ordre de fréquence chez l'adulte. ### Causes infectieuses (les plus fréquentes dans la diarrhée aiguë) - **Gastro-entérite virale** — Le norovirus, le rotavirus et l'adénovirus sont responsables de la majorité des épisodes de diarrhée aiguë chez l'adulte. Ces virus endommagent les entérocytes, réduisant la surface d'absorption et provoquant une combinaison de diarrhée osmotique et sécrétoire [3]. - **Infections bactériennes** — *Campylobacter*, *Salmonella*, *E. coli* (y compris ETEC et EHEC), *Shigella* et *Clostridioides difficile*. Les agents pathogènes bactériens peuvent produire des toxines (mécanisme sécrétoire) ou envahir directement la muqueuse (mécanisme inflammatoire) [3]. - **Infections parasitaires** — *Giardia lamblia*, *Cryptosporidium* et *Entamoeba histolytica* sont des causes parasitaires fréquentes, en particulier chez les voyageurs et les patients immunodéprimés. ### Causes non infectieuses - **Intolérance alimentaire et malabsorption** — L'intolérance au lactose (touchant jusqu'à 68 % de la population mondiale), la malabsorption du fructose et la maladie cœliaque provoquent une diarrhée osmotique lorsque les nutriments non digérés atteignent le côlon. - **Médicaments** — Les antibiotiques (perturbation de la flore intestinale), les AINS, la metformine, les ISRS, les antiacides contenant du magnésium et les inhibiteurs de la pompe à protons sont des causes fréquentes. La diarrhée associée aux antibiotiques survient chez 5 à 39 % des patients [4]. - **Syndrome de l'intestin irritable (SII-D)** — Un trouble fonctionnel affectant 10 à 15 % de la population, caractérisé par une altération de la motilité et une hypersensibilité viscérale. - **Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI)** — La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique provoquent une diarrhée inflammatoire chronique, souvent accompagnée de sang et de mucus. - **Troubles endocriniens** — L'hyperthyroïdie, la neuropathie autonome diabétique et le syndrome carcinoïde peuvent se manifester par une diarrhée chronique. - **Facteurs alimentaires** — Un excès de caféine, d'alcool, d'édulcorants artificiels (sorbitol, mannitol) et un apport élevé en fibres peuvent déclencher une diarrhée osmotique ou liée à la motilité. ## SIGNAUX D'ALERTE Consultez immédiatement un médecin (service des urgences ou appelez les services d'urgence) si la diarrhée s'accompagne de l'un des signes suivants : - **Signes de déshydratation sévère** : mictions rares ou absentes, soif extrême, vertiges ou étourdissements en position debout, tachycardie, confusion ou syncope - **Selles sanglantes ou noires goudronneuses** (rectorragie ou méléna) - **Fièvre élevée** (≥39°C / 102.2°F) persistant plus de 24 heures - **Douleur abdominale intense et continue** — en particulier si localisée dans une zone précise - **Signes de sepsis** : fièvre avec frissons intenses, tachypnée, altération de l'état de conscience - **Incapacité de garder tout liquide** en raison de vomissements concomitants durant plus de 12 heures - **Hospitalisation récente ou prise d'antibiotiques** avec diarrhée aqueuse profuse (suspicion de *C. difficile*) - **Diarrhée chez un patient immunodéprimé** (VIH/SIDA, chimiothérapie, greffés) - **Signes de syndrome hémolytique et urémique (SHU)** : diarrhée sanglante avec diminution de la diurèse, pâleur, ecchymoses faciles — en particulier après consommation de viande insuffisamment cuite - **Diarrhée durant plus de 7 jours** sans amélioration malgré les mesures de base ## Soins à domicile La plupart des épisodes de diarrhée aiguë chez l'adulte en bonne santé se résolvent en 48 à 72 heures. Les mesures suivantes, fondées sur les données probantes, peuvent être utiles : ### Réhydratation orale Le remplacement des liquides et des électrolytes est la pierre angulaire de la prise en charge de la diarrhée. La solution de réhydratation orale (SRO) de l'OMS a démontré une réduction de la mortalité liée aux complications de la déshydratation [1]. Pour les cas légers chez l'adulte : - Boire de petites gorgées fréquentes d'eau, de bouillons clairs ou de jus de fruits dilués - Les solutions de réhydratation orale commerciales (par ex., Pedialyte, Hydralyte) apportent des électrolytes équilibrés - SRO maison : 1 litre d'eau propre + 6 cuillères à café de sucre + ½ cuillère à café de sel - Viser au moins 2 à 3 litres de liquide par jour ; davantage si les pertes sont importantes - Éviter les boissons caféinées, l'alcool et les jus de fruits purs (leur haute osmolarité peut aggraver la diarrhée) ### Modifications alimentaires - **Régime BRAT** (bananes, riz, compote de pommes, pain grillé) : traditionnellement recommandé, bien que les preuves soient limitées. Ces aliments sont pauvres en fibres et généralement bien tolérés [5]. - Reprendre une alimentation normale dès que toléré — une restriction alimentaire prolongée est inutile et peut retarder la récupération - Éviter temporairement les produits laitiers (un déficit transitoire en lactase peut survenir après une diarrhée infectieuse) - Éviter les aliments gras, épicés ou fortement assaisonnés jusqu'à la résolution des symptômes - Des repas petits et fréquents sont généralement mieux tolérés que des repas copieux ### Probiotiques Une revue systématique Cochrane a montré que les probiotiques pourraient réduire la durée de la diarrhée infectieuse aiguë d'environ un jour [6]. Les souches les mieux étayées sont *Lactobacillus rhamnosus GG* et *Saccharomyces boulardii*. Les bénéfices semblent modestes et tous les produits probiotiques ne sont pas équivalents. ### Repos et hygiène - Se reposer pour permettre à l'organisme de récupérer - Pratiquer une hygiène des mains rigoureuse pour prévenir la transmission - Éviter de préparer des repas pour autrui tant que les symptômes persistent ## Médicaments en vente libre utiles Les médicaments en vente libre peuvent apporter un soulagement symptomatique mais ne traitent pas les causes sous-jacentes. Ils doivent généralement être évités en cas de diarrhée sanglante ou de dysenterie bactérienne suspectée. | Classe | Exemple | Posologie adulte | Remarques | |--------|---------|------------------|-----------| | Agent anti-motilité | Loperamide (Imodium) | 4 mg initialement, puis 2 mg après chaque selle molle (max 16 mg/jour) | Ralentit le transit intestinal. À éviter en cas de diarrhée sanglante, de suspicion de *C. difficile* ou de fièvre >38,5°C. Ne pas dépasser la dose recommandée (risque d'arythmie cardiaque à doses suprathérapeutiques) [7]. | | Adsorbant | Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) | 524 mg toutes les 30 à 60 min selon les besoins (max 4,2 g/jour) | Propriétés antisécrétoires et antimicrobiennes. À éviter en cas d'allergie à l'aspirine, de prise d'anticoagulants ou d'insuffisance rénale. Peut provoquer une coloration noire inoffensive des selles/de la langue. | | Sels de réhydratation orale | Diverses marques (Pedialyte, DripDrop, Hydralyte) | Selon les indications de l'emballage | Remplacement électrolytique ; particulièrement important en cas de pertes hydriques modérées. Traitement de première intention pour toute diarrhée. | | Probiotiques | *Saccharomyces boulardii*, *Lactobacillus GG* | Selon le produit (généralement 250–500 mg ou 10–20 milliards d'UFC par jour) | Peuvent raccourcir la durée d'environ 1 jour [6]. Généralement bien tolérés. Choisir des souches étayées par des données cliniques. | | Supplément de fibres (pour le SII-D chronique) | Psyllium (Metamucil) | 5–10 g par jour en doses fractionnées avec de l'eau | L'effet de lest peut aider à former les selles dans le SII-D. Commencer à faible dose, augmenter progressivement. Non adapté à la diarrhée aiguë. | **Important** : Le loperamide ne doit pas être utilisé pendant plus de 2 jours sans avis médical. Si les symptômes persistent ou s'aggravent, arrêter le traitement et consulter un professionnel de santé. ## Options sur ordonnance Les médicaments sur ordonnance sont généralement réservés à des diagnostics spécifiques, aux symptômes sévères ou aux cas ne répondant pas à la prise en charge initiale. | Classe | Exemple | Indication | Notes pour le prescripteur | |--------|---------|------------|---------------------------| | Antibiotiques | Ciprofloxacine, Azithromycine, Métronidazole, Vancomycine (orale) | Infection bactérienne confirmée, diarrhée du voyageur (modérée à sévère), *C. difficile* | Le choix dépend du pathogène. L'antibiothérapie empirique n'est généralement pas recommandée pour une diarrhée aiguë légère. *C. difficile* : fidaxomicine ou vancomycine orale en première intention [4]. | | Chélateurs des acides biliaires | Cholestyramine, Colesevelam | Malabsorption des acides biliaires (diarrhée post-cholécystectomie, résection iléale) | Fixent les acides biliaires dans la lumière intestinale. Peuvent interférer avec l'absorption d'autres médicaments. | | Antagonistes des récepteurs 5-HT3 | Alosetron, Ondansetron | SII-D (alosetron réservé aux femmes atteintes de SII-D sévère) ; ondansétron utilisé hors AMM | L'alosetron comporte un risque de colite ischémique — programme de prescription restreint. | | Agoniste opioïde (périphérique) | Eluxadoline (Viberzi) | SII-D | Agoniste mixte des récepteurs mu-opioïdes / antagoniste des récepteurs delta-opioïdes. Contre-indiqué chez les patients sans vésicule biliaire ou avec antécédent de pancréatite. | | Anti-inflammatoire | Mésalazine, Budésonide, Prednisone | Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, colite microscopique | Sous la direction d'un gastro-entérologue. Le budésonide est le traitement de première intention de la colite microscopique [2]. | | Analogue de la somatostatine | Octréotide | Diarrhée sécrétoire (carcinoïde, VIPome), cas réfractaires | Usage spécialisé uniquement. Injection sous-cutanée ou forme à libération prolongée. | | Anti-motilité (dosage sur ordonnance) | Diphénoxylate/atropine (Lomotil) | Diarrhée modérée à sévère ne répondant pas au loperamide | Substance contrôlée (tableau V). Risque d'effets indésirables anticholinergiques. | La prise en charge de la diarrhée sur ordonnance doit toujours être guidée par un bilan diagnostique approprié afin d'identifier l'étiologie sous-jacente. ## Examens complémentaires habituellement prescrits Lorsque la diarrhée est sévère, persistante ou accompagnée de signes préoccupants, les cliniciens peuvent prescrire les examens suivants : | Examen | Justification | |--------|---------------| | **Coproculture** | Identifie les pathogènes bactériens (*Salmonella*, *Shigella*, *Campylobacter*, *E. coli*) en cas de diarrhée aiguë avec fièvre ou selles sanglantes | | **Examen parasitologique des selles** | Détecte les infections parasitaires ; indiqué en cas de diarrhée persistante, chez les voyageurs et les patients immunodéprimés | | **Recherche de toxine de *Clostridioides difficile*** (PCR ou EIA) | Essentielle en cas de suspicion de diarrhée associée aux antibiotiques ou d'hospitalisation récente | | **Calprotectine fécale** | Permet de distinguer les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin des troubles fonctionnels (SII). Des taux élevés (>250 μg/g) suggèrent une inflammation muqueuse [2] | | **Numération formule sanguine (NFS)** | Identifie une anémie (perte sanguine chronique), une hyperleucocytose (infection/inflammation) ou une éosinophilie (cause parasitaire/allergique) | | **Ionogramme sanguin et fonction rénale** | Évalue les troubles électrolytiques (hypokaliémie, acidose métabolique) et la fonction rénale en cas de déshydratation | | **Sérologie cœliaque** (anticorps anti-tTG IgA) | Dépistage de la maladie cœliaque en cas de diarrhée chronique — touche environ 1 % de la population | | **Bilan thyroïdien** (TSH, T4 libre) | L'hyperthyroïdie peut se manifester par une diarrhée chronique et une perte de poids | | **Élastase fécale** | Des taux bas (<200 μg/g) indiquent une insuffisance pancréatique exocrine | | **Trou osmotique fécal** | Calculé à partir des électrolytes fécaux ; aide à distinguer la diarrhée osmotique (>125 mOsm/kg) de la diarrhée sécrétoire (<50 mOsm/kg) | | **Coloscopie avec biopsies** | Indiquée en cas de diarrhée chronique ne répondant pas au bilan initial, de suspicion de MICI, de colite microscopique ou dans le cadre du dépistage du cancer colorectal | ## Populations particulières ### Enfants La diarrhée reste une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans dans le monde [1]. Points essentiels : - **Le risque de déshydratation** est beaucoup plus élevé chez les nourrissons et les jeunes enfants en raison d'un rapport surface corporelle/poids plus important - **La thérapie de réhydratation orale (TRO)** est le traitement de référence — l'OMS recommande une SRO à osmolarité réduite - **Poursuivre l'allaitement maternel** pendant les épisodes de diarrhée ; ne pas diluer les préparations pour nourrissons - **Le loperamide n'est généralement PAS recommandé** chez les enfants de moins de 2 ans et doit être utilisé avec prudence (voire pas du tout) chez les enfants plus âgés — risque d'iléus et de dépression du système nerveux central - **La supplémentation en zinc** (10–20 mg/jour pendant 10–14 jours) est recommandée par l'OMS pour les enfants dans les pays à ressources limitées afin de réduire la durée et la sévérité [1] - **L'utilisation d'antibiotiques** doit être réservée à des pathogènes spécifiques confirmés — consulter un pédiatre - **Les recommandations du NICE** préconisent l'évaluation de la déshydratation à l'aide de signes cliniques (pli cutané persistant, yeux enfoncés, altération de la conscience) et recommandent un transfert hospitalier immédiat en cas de déshydratation sévère [8] *La posologie des médicaments pédiatriques doit toujours être déterminée par un pédiatre en fonction du poids et de l'état clinique de l'enfant.* ### Grossesse - La diarrhée pendant la grossesse peut entraîner une déshydratation et un déséquilibre électrolytique pouvant affecter le bien-être fœtal - **La réhydratation orale** est le traitement de première intention et est sans danger tout au long de la grossesse - **Loperamide** : généralement considéré comme à faible risque (données limitées ; pas de tératogénicité clairement établie dans les études humaines) — peut être utilisé à court terme si les bénéfices l'emportent sur les risques, selon l'avis du clinicien - **Bismuth subsalicylate** : généralement CONTRE-INDIQUÉ pendant la grossesse (composante salicylée — risques fœtaux potentiels incluant la fermeture prématurée du canal artériel) - **Antibiotiques** : le choix doit tenir compte du profil de sécurité (l'azithromycine est généralement préférée aux fluoroquinolones pendant la grossesse) - Une diarrhée persistante ou sanglante pendant la grossesse justifie une évaluation médicale rapide - Les femmes enceintes doivent consulter leur obstétricien ou leur sage-femme avant de prendre tout médicament contre la diarrhée ### Personnes âgées (≥65 ans) - Risque plus élevé de déshydratation, de troubles électrolytiques et d'insuffisance rénale aiguë - Une réserve physiologique réduite entraîne une détérioration clinique plus rapide - Prévalence plus élevée d'infection à *C. difficile* en raison d'une exposition plus fréquente aux antibiotiques et aux soins de santé - Les médicaments couramment utilisés chez les personnes âgées (IPP, metformine, laxatifs) peuvent être en cause - Seuil plus bas pour consulter — envisager une évaluation si la diarrhée persiste au-delà de 48 heures - Réviser la liste des médicaments à la recherche d'agents potentiellement responsables de la diarrhée ### Sportifs - La « diarrhée du coureur » touche jusqu'à 30–50 % des athlètes d'endurance, probablement en raison d'une réduction du débit sanguin splanchnique, de secousses mécaniques et de modifications neuroendocriniennes pendant l'effort - Peut être aggravée par la prise d'AINS, de caféine, de gels énergétiques (haute osmolarité) et l'anxiété pré-compétition - Stratégies de prévention : éviter les aliments riches en fibres et en graisses 24 heures avant la compétition ; habituer le tube digestif à la nutrition du jour de la course ; rester bien hydraté sans excès - Généralement bénigne et spontanément résolutive, mais des symptômes persistants justifient un bilan pour exclure d'autres causes ## Quand consulter Utilisez les seuils suivants pour guider votre décision : ### Soins à domicile appropriés - Diarrhée légère, aqueuse, durant moins de 48 heures - Pas de sang dans les selles - Capacité à maintenir une hydratation orale - Pas de fièvre ou fièvre modérée uniquement - Pas de douleur abdominale sévère ### Consultation le jour même chez le médecin traitant - Diarrhée persistant au-delà de 3 à 5 jours sans amélioration - Symptômes de déshydratation modérée (bouche sèche, diminution de la diurèse, légers vertiges) - Prise récente d'antibiotiques avec diarrhée d'apparition nouvelle (possible *C. difficile*) - Diarrhée chronique (>4 semaines) nécessitant un bilan - Diarrhée avec douleur abdominale modérée - Patient âgé avec diarrhée >48 heures - Perte de poids inexpliquée accompagnant la diarrhée ### Consultation urgente (le jour même) - Diarrhée avec fièvre >38,5°C (101.3°F) - Selles aqueuses fréquentes (>6 par jour) avec signes précoces de déshydratation - Diarrhée sanglante modérée sans instabilité hémodynamique - Voyageur de retour avec diarrhée persistante et symptômes systémiques - Incapacité à tolérer les liquides par voie orale pendant >12 heures ### Service des urgences - Signes de déshydratation sévère : hypotension, tachycardie, oligurie, confusion - Diarrhée sanglante abondante - Fièvre élevée (≥39°C / 102.2°F) avec frissons intenses - Douleur abdominale sévère évoquant un abdomen chirurgical - Suspicion de SHU (diarrhée sanglante + insuffisance rénale + anémie) - Patient immunodéprimé avec diarrhée sévère - Nourrissons avec déshydratation modérée à sévère - Diarrhée avec syncope ou pré-syncope ## References [1] World Health Organization. Diarrhoeal disease. WHO Fact Sheet. 2017. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease [2] Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182-193.e3. PMID:27496381 [3] Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016;111(5):602-622. PMID:27068718 [4] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by IDSA and SHEA. Clin Infect Dis. 2018;66(7):e1-e48. PMID:29462280 [5] DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med. 2014;370(16):1532-1540. PMID:24738670 [6] Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048. PMID:21069673 [7] U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium). 2016. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-about-serious-heart-problems-high-doses-antidiarrheal [8] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline CG84. 2009 (updated 2017). [9] Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331-351. PMID:11170940 --- *Cet article est fourni à titre informatif uniquement et ne constitue pas un avis médical. Consultez toujours un professionnel de santé qualifié pour le diagnostic et le traitement de toute pathologie.*