Diarree: oorzaken, behandeling en wanneer u hulp moet zoeken

## Overzicht Diarree wordt gedefinieerd als het lozen van drie of meer dunne of waterige ontlastingen per dag, of een toename in frequentie en vloeibaarheid van de ontlasting ten opzichte van de individuele uitgangswaarde (ICD-10: R19.7). Het is een van de meest voorkomende gastro-intestinale klachten wereldwijd en treft vrijwel elke volwassene meerdere keren in zijn of haar leven. De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat er jaarlijks wereldwijd ongeveer 1,7 miljard gevallen van diarree optreden [1]. Diarree wordt geclassificeerd op basis van duur: - **Acute diarree**: minder dan 14 dagen durend (meest voorkomend) - **Persisterende diarree**: 14–30 dagen durend - **Chronische diarree**: meer dan 30 dagen durend, treft op enig moment ongeveer 5% van de bevolking [2] Mensen zoeken vaak informatie over diarree om te bepalen of hun symptomen medische zorg vereisen, om veilige huismiddelen te vinden en om mogelijke onderliggende oorzaken te begrijpen. Hoewel de meeste episodes van acute diarree vanzelf overgaan en binnen 2–3 dagen verdwijnen, kan diarree soms een ernstige onderliggende ziekte signaleren of leiden tot gevaarlijke uitdroging, vooral bij kwetsbare populaties. ## Veelvoorkomende oorzaken Diarree is het gevolg van een of meer van vier basis-pathofysiologische mechanismen: osmotisch (niet-geabsorbeerde opgeloste stoffen trekken water naar het lumen), secretoir (actieve ionsecretie overschrijdt absorptie), inflammatoir (mucosale schade met exsudatie) en motiliteitsgerelateerd (veranderde transittijd). Hieronder staan veelvoorkomende oorzaken bij volwassenen, ongeveer gerangschikt naar frequentie. ### Infectieuze oorzaken (meest voorkomend bij acute diarree) - **Virale gastro-enteritis** — Norovirus, rotavirus en adenovirus zijn verantwoordelijk voor de meerderheid van de acute diarree-episodes bij volwassenen. Deze virussen beschadigen enterocyten, verminderen het absorberend oppervlak en veroorzaken een combinatie van osmotische en secretoire diarree [3]. - **Bacteriële infecties** — *Campylobacter*, *Salmonella*, *E. coli* (waaronder ETEC en EHEC), *Shigella* en *Clostridioides difficile*. Bacteriële pathogenen kunnen toxinen produceren (secretoir mechanisme) of direct het slijmvlies invaderen (inflammatoir mechanisme) [3]. - **Parasitaire infecties** — *Giardia lamblia*, *Cryptosporidium* en *Entamoeba histolytica* zijn veelvoorkomende parasitaire oorzaken, vooral bij reizigers en immuungecompromitteerde personen. ### Niet-infectieuze oorzaken - **Voedselintolerantie en malabsorptie** — Lactose-intolerantie (treft tot 68% van de wereldbevolking), fructosemalabsorptie en coeliakie veroorzaken osmotische diarree wanneer onverteerde nutriënten het colon bereiken. - **Geneesmiddelen** — Antibiotica (verstoren van de darmflora), NSAID's, metformine, SSRI's, magnesiumhoudende antacida en protonpompremmers zijn frequente boosdoeners. Antibiotica-geassocieerde diarree komt voor bij 5–39% van de patiënten [4]. - **Prikkelbaredarmsyndroom (IBS-D)** — Een functionele stoornis die 10–15% van de bevolking treft, gekenmerkt door veranderde motiliteit en viscerale hypersensitiviteit. - **Inflammatoire darmziekten (IBD)** — De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa veroorzaken chronische inflammatoire diarree, vaak met bloed en slijm. - **Endocriene aandoeningen** — Hyperthyreoïdie, diabetische autonome neuropathie en het carcinoïdsyndroom kunnen zich presenteren met chronische diarree. - **Voedingsfactoren** — Overmatige consumptie van cafeïne, alcohol, kunstmatige zoetstoffen (sorbitol, mannitol) en een hoge vezelinname kunnen osmotische of motiliteitsgerelateerde diarree veroorzaken. ## ALARMSIGNALEN Zoek onmiddellijk medische hulp (spoedeisende hulp of bel het alarmnummer) als diarree gepaard gaat met een van de volgende symptomen: - **Tekenen van ernstige uitdroging**: weinig of geen urineproductie, extreme dorst, duizeligheid of licht gevoel in het hoofd bij opstaan, snelle hartslag, verwardheid of flauwvallen - **Bloederige of zwarte teerachtige ontlasting** (hematochezie of melena) - **Hoge koorts** (≥39°C / 102.2°F) die langer dan 24 uur aanhoudt - **Ernstige, aanhoudende buikpijn** — vooral wanneer gelokaliseerd in één gebied - **Tekenen van sepsis**: koorts met koude rillingen, snelle ademhaling, verminderd bewustzijn - **Onvermogen om vloeistoffen binnen te houden** door gelijktijdig braken dat langer dan 12 uur aanhoudt - **Recente ziekenhuisopname of antibioticagebruik** met overvloedige waterige diarree (verdenking op *C. difficile*) - **Diarree bij een immuungecompromitteerde patiënt** (hiv/aids, chemotherapie, transplantatiepatiënten) - **Tekenen van het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS)**: bloederige diarree met verminderde urineproductie, bleekheid, gemakkelijk blauwe plekken — vooral na consumptie van onvoldoende verhit vlees - **Diarree die langer dan 7 dagen duurt** zonder verbetering ondanks basale zelfzorg ## Zelfzorg thuis De meeste episodes van acute diarree bij overigens gezonde volwassenen verdwijnen binnen 48–72 uur. De volgende evidence-based maatregelen kunnen helpen: ### Orale rehydratie Vocht- en elektrolytensuppletie is de hoeksteen van diarreebehandeling. De ORS-formule (Oral Rehydration Solution) van de WHO heeft aangetoond de mortaliteit door uitdrogingsgerelateerde complicaties te verminderen [1]. Voor milde gevallen bij volwassenen: - Drink kleine, frequente slokjes water, heldere bouillons of verdunde vruchtensappen - Commerciële orale rehydratieoplossingen (bijv. Pedialyte, Hydralyte) leveren gebalanceerde elektrolyten - Zelfgemaakte ORS: 1 liter schoon water + 6 theelepels suiker + ½ theelepel zout - Streef naar minstens 2–3 liter vocht per dag; meer als de verliezen aanzienlijk zijn - Vermijd cafeïnehoudende dranken, alcohol en onverdunde vruchtensappen (hoge osmolariteit kan diarree verergeren) ### Dieetaanpassingen - **BRAT-dieet** (bananen, rijst, appelmoes, toast) wordt traditioneel aanbevolen, hoewel het bewijs beperkt is. Deze voedingsmiddelen zijn vezelarm en worden over het algemeen goed verdragen [5]. - Hervat een normaal dieet zodra dat wordt verdragen — langdurige dieetbeperking is onnodig en kan herstel vertragen - Vermijd tijdelijk zuivelproducten (voorbijgaande lactasedeficiëntie kan optreden na infectieuze diarree) - Vermijd vette, pittige of sterk gekruide voedingsmiddelen totdat de symptomen verdwijnen - Kleine, frequente maaltijden worden over het algemeen beter verdragen dan grote ### Probiotica Een Cochrane-systematische review heeft aangetoond dat probiotica de duur van acute infectieuze diarree met ongeveer één dag kunnen verkorten [6]. Stammen met het meeste bewijs zijn *Lactobacillus rhamnosus GG* en *Saccharomyces boulardii*. De voordelen lijken bescheiden, en niet alle probioticaproducten zijn gelijkwaardig. ### Rust en hygiëne - Rust om het lichaam de kans te geven te herstellen - Pas strikte handhygiëne toe om overdracht te voorkomen - Bereid geen voedsel voor anderen tijdens symptomen ## OTC-medicatie die helpt Vrij verkrijgbare medicatie kan symptomatische verlichting bieden, maar pakt onderliggende oorzaken niet aan. Deze moeten over het algemeen worden vermeden bij bloederige diarree of vermoede bacteriële dysenterie. | Klasse | Voorbeeld | Volwassendosering | Opmerkingen | |-------|---------|------------|-------| | Antimotiliteitsmiddel | Loperamide (Imodium) | 4 mg initieel, daarna 2 mg na elke dunne ontlasting (max 16 mg/dag) | Vertraagt de darmpassage. Vermijden bij bloederige diarree, vermoede *C. difficile* of koorts >38,5°C. Overschrijd de aanbevolen dosis niet (risico op cardiale aritmie bij supratherapeutische doses) [7]. | | Adsorbens | Bismutsubsalicylaat (Pepto-Bismol) | 524 mg om de 30–60 min indien nodig (max 4,2 g/dag) | Antisecretoire en antimicrobiële eigenschappen. Vermijden bij aspirine-allergie, gebruik van anticoagulantia of nierfunctiestoornis. Kan onschuldige zwarte ontlasting/tong veroorzaken. | | Orale rehydratiezouten | Verschillende merken (Pedialyte, DripDrop, Hydralyte) | Volgens aanwijzingen op de verpakking | Elektrolytensuppletie; vooral belangrijk bij matige vochtverliezen. Eerste keuze bij alle diarree. | | Probiotica | *Saccharomyces boulardii*, *Lactobacillus GG* | Productspecifiek (gewoonlijk 250–500 mg of 10–20 miljard CFU per dag) | Kan de duur met ~1 dag verkorten [6]. Over het algemeen veilig. Kies stammen met klinisch bewijs. | | Vezelsupplement (voor chronische IBS-D) | Psyllium (Metamucil) | 5–10 g per dag in verdeelde doses met water | Volume-effect kan helpen ontlasting te vormen bij IBS-D. Begin laag, verhoog geleidelijk. Niet geschikt voor acute diarree. | **Belangrijk**: Loperamide mag niet langer dan 2 dagen worden gebruikt zonder medisch advies. Als de symptomen aanhouden of verergeren, stop het gebruik en raadpleeg een arts. ## Receptopties Receptmedicatie wordt over het algemeen gereserveerd voor specifieke diagnoses, ernstige symptomen of gevallen die niet reageren op initiële behandeling. | Klasse | Voorbeeld | Indicatie | Opmerkingen voor de voorschrijver | |-------|---------|------------|------------------| | Antibiotica | Ciprofloxacine, Azitromycine, Metronidazol, Vancomycine (oraal) | Bevestigde bacteriële infectie, reizigersdiarree (matig-ernstig), *C. difficile* | Keuze hangt af van pathogeen. Empirische antibiotica worden over het algemeen niet aanbevolen voor milde acute diarree. *C. difficile*: fidaxomicine of orale vancomycine als eerste keuze [4]. | | Galzuurbinders | Cholestyramine, Colesevelam | Galzuurmalabsorptie (post-cholecystectomie diarree, ileumresectie) | Binden galzuren in het lumen. Kunnen de absorptie van andere medicatie verstoren. | | 5-HT3-antagonisten | Alosetron, Ondansetron | IBS-D (alosetron beperkt tot vrouwen met ernstige IBS-D); ondansetron off-label gebruikt | Alosetron draagt risico op ischemische colitis — beperkt voorschrijfprogramma. | | Opioïdagonist (perifeer) | Eluxadoline (Viberzi) | IBS-D | Gemengde mu-opioïdreceptoragonist / delta-opioïdreceptorantagonist. Gecontra-indiceerd bij patiënten zonder galblaas of met pancreatitis in de voorgeschiedenis. | | Anti-inflammatoir | Mesalazine, Budesonide, Prednison | Inflammatoire darmziekten, microscopische colitis | Onder leiding van gastro-enteroloog. Budesonide is eerstekeuzebehandeling voor microscopische colitis [2]. | | Somatostatine-analogon | Octreotide | Secretoire diarree (carcinoïd, VIPoom), refractaire gevallen | Alleen specialistgebruik. Subcutane of langwerkende depotinjectie. | | Antimotiliteit (op recept) | Difenoxylaat/atropine (Lomotil) | Matige tot ernstige diarree die niet reageert op loperamide | Schema V gecontroleerde stof. Risico op anticholinerge bijwerkingen. | Behandeling van diarree op recept moet altijd worden geleid door een goede diagnostische evaluatie om de onderliggende etiologie te identificeren. ## Laboratoriumonderzoek dat doorgaans wordt aangevraagd Wanneer diarree ernstig, persisterend of vergezeld is van zorgwekkende kenmerken, kunnen artsen de volgende onderzoeken aanvragen: | Test | Rationale | |------|-----------| | **Faeceskweek** | Identificeert bacteriële pathogenen (*Salmonella*, *Shigella*, *Campylobacter*, *E. coli*) bij acute diarree met koorts of bloederige ontlasting | | **Faeces op wormeieren en parasieten (O&P)** | Detecteert parasitaire infecties; geïndiceerd bij persisterende diarree, reizigers, immuungecompromitteerde patiënten | | **Clostridioides difficile-toxinetest** (PCR of EIA) | Essentieel bij vermoede antibiotica-geassocieerde diarree of recente ziekenhuisopname | | **Faecaal calprotectine** | Onderscheidt inflammatoire darmziekten van functionele stoornissen (IBS). Verhoogde waarden (>250 μg/g) wijzen op mucosale ontsteking [2] | | **Volledig bloedbeeld (CBC)** | Identificeert anemie (chronisch bloedverlies), leukocytose (infectie/ontsteking) of eosinofilie (parasitaire/allergische oorzaak) | | **Basaal metabool panel (BMP)** | Beoordeelt elektrolytstoornissen (hypokaliëmie, metabole acidose) en nierfunctie bij uitdroging | | **Coeliakieserologie** (tTG-IgA) | Screening op coeliakie bij chronische diarree — treft ~1% van de bevolking | | **Schildklierfunctietests** (TSH, vrij T4) | Hyperthyreoïdie kan zich presenteren met chronische diarree en gewichtsverlies | | **Faecaal elastase** | Lage waarden (<200 μg/g) wijzen op exocriene pancreasinsufficiëntie | | **Osmotisch gat in de ontlasting** | Berekend op basis van faeceselektrolyten; helpt bij onderscheiden van osmotische (>125 mOsm/kg) van secretoire (<50 mOsm/kg) diarree | | **Colonoscopie met biopsieën** | Geïndiceerd bij chronische diarree die niet reageert op initiële evaluatie, vermoede IBD, microscopische colitis of screening op colorectale kanker | ## Bijzondere populaties ### Kinderen Diarree blijft wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij kinderen onder de 5 jaar [1]. Belangrijke aandachtspunten: - **Risico op uitdroging** is veel hoger bij zuigelingen en jonge kinderen door een hogere lichaamsoppervlak-tot-gewichtverhouding - **Orale rehydratietherapie (ORT)** is de hoeksteen — de WHO beveelt ORS met verlaagde osmolariteit aan - **Continueer borstvoeding** tijdens diarree-episodes; verdun zuigelingenvoeding niet - **Loperamide wordt over het algemeen NIET aanbevolen** bij kinderen onder de 2 jaar en moet voorzichtig (indien überhaupt) worden gebruikt bij oudere kinderen — risico op ileus en CZS-depressie - **Zinksuppletie** (10–20 mg/dag gedurende 10–14 dagen) wordt door de WHO aanbevolen voor kinderen in omgevingen met beperkte middelen om duur en ernst te verminderen [1] - **Antibioticagebruik** moet worden gereserveerd voor specifieke bevestigde pathogenen — raadpleeg een kinderarts - **NICE-richtlijnen** bevelen beoordeling van uitdroging aan op basis van klinische tekenen (verminderde huidturgor, ingevallen ogen, veranderd bewustzijn) en bevelen onmiddellijke verwijzing naar het ziekenhuis aan bij ernstige uitdroging [8] *Pediatrische medicatiedosering moet altijd worden bepaald door een kinderarts op basis van het gewicht en de klinische status van het kind.* ### Zwangerschap - Diarree tijdens de zwangerschap kan uitdroging en elektrolytstoornissen veroorzaken die het welzijn van de foetus kunnen beïnvloeden - **Orale rehydratie** is eerstekeuzebehandeling en veilig gedurende de hele zwangerschap - **Loperamide**: Wordt over het algemeen als laag-risico beschouwd (beperkte gegevens; geen duidelijke teratogeniteit in humane studies) — kan kortdurend worden gebruikt als de voordelen opwegen tegen de risico's, op aanwijzing van een arts - **Bismutsubsalicylaat**: Wordt over het algemeen VERMEDEN tijdens de zwangerschap (salicylaatcomponent — potentiële foetale risico's, waaronder voortijdige sluiting van de ductus arteriosus) - **Antibiotica**: Keuze moet rekening houden met het veiligheidsprofiel (azitromycine wordt over het algemeen verkozen boven fluoroquinolonen tijdens de zwangerschap) - Persisterende of bloederige diarree tijdens de zwangerschap rechtvaardigt prompte medische evaluatie - Zwangere personen moeten hun gynaecoloog of verloskundige raadplegen voordat ze medicatie tegen diarree innemen ### Ouderen (≥65 jaar) - Hoger risico op uitdroging, elektrolytstoornissen en acuut nierletsel - Verminderde fysiologische reserve betekent snellere klinische achteruitgang - Hogere prevalentie van *C. difficile*-infectie door frequentere blootstelling aan antibiotica en zorg - Geneesmiddelen die vaak bij ouderen worden gebruikt (PPI's, metformine, laxeermiddelen) kunnen oorzakelijk zijn - Lagere drempel voor het zoeken van medische zorg — overweeg evaluatie als diarree langer dan 48 uur aanhoudt - Beoordeel de medicatielijst op mogelijke diarree-veroorzakende middelen ### Sporters - "Loper-diarree" treft tot 30–50% van de duursporters, waarschijnlijk door verminderde splanchnische doorbloeding, mechanische schokken en neuro-endocriene veranderingen tijdens inspanning - Kan worden verergerd door NSAID-gebruik, cafeïne, energiegels (hoge osmolariteit) en pre-race angst - Preventiestrategieën: vermijd vezel- en vetrijke voedingsmiddelen 24 uur voor de wedstrijd; train de darm met wedstrijdvoeding; blijf goed gehydrateerd maar voorkom overhydratie - Over het algemeen goedaardig en zelflimiterend, maar persisterende symptomen rechtvaardigen evaluatie om andere oorzaken uit te sluiten ## Wanneer op te schalen Gebruik de volgende drempels om besluitvorming te leiden: ### Zelfzorg gepast - Milde, waterige diarree die <48 uur duurt - Geen bloed in de ontlasting - In staat orale hydratie te handhaven - Geen koorts of slechts subfebriele temperatuur - Geen ernstige buikpijn ### Zelfde dag bezoek aan huisarts / eerstelijnszorg - Diarree die langer dan 3–5 dagen aanhoudt zonder verbetering - Matige uitdrogingssymptomen (droge mond, verminderde urineproductie, milde duizeligheid) - Recent antibioticagebruik met nieuw ontstane diarree (mogelijke *C. difficile*) - Chronische diarree (>4 weken) die evaluatie vereist - Diarree met matige buikpijn - Oudere patiënt met diarree >48 uur - Onverklaarbaar gewichtsverlies dat gepaard gaat met diarree ### Spoedzorg (zelfde dag) - Diarree met koorts >38,5°C (101,3°F) - Frequente waterige ontlasting (>6 per dag) met vroege tekenen van uitdroging - Matige bloederige diarree zonder hemodynamische instabiliteit - Teruggekeerde reiziger met persisterende diarree en systemische symptomen - Onvermogen om orale vloeistoffen te verdragen gedurende >12 uur ### Spoedeisende hulp - Tekenen van ernstige uitdroging: hypotensie, tachycardie, oligurie, verwardheid - Overvloedige bloederige diarree - Hoge koorts (≥39°C / 102.2°F) met koude rillingen - Ernstige buikpijn die wijst op een chirurgisch acuut abdomen - Vermoeden van HUS (bloederige diarree + nierfunctiestoornis + anemie) - Immuungecompromitteerde patiënt met ernstige diarree - Zuigelingen met matige tot ernstige uitdroging - Diarree met syncope of bijna-syncope ## Referenties [1] World Health Organization. Diarrhoeal disease. WHO Fact Sheet. 2017. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease [2] Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182-193.e3. PMID:27496381 [3] Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016;111(5):602-622. PMID:27068718 [4] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by IDSA and SHEA. Clin Infect Dis. 2018;66(7):e1-e48. PMID:29462280 [5] DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med. 2014;370(16):1532-1540. PMID:24738670 [6] Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048. PMID:21069673 [7] U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium). 2016. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-about-serious-heart-problems-high-doses-antidiarrheal [8] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline CG84. 2009 (updated 2017). [9] Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331-351. PMID:11170940 --- *Dit artikel is uitsluitend bedoeld voor informatieve doeleinden en vormt geen medisch advies. Raadpleeg altijd een gekwalificeerde zorgverlener voor diagnose en behandeling van medische aandoeningen.*