🩺 Diarrhea

## Przegląd Biegunka jest definiowana jako oddawanie trzech lub więcej luźnych lub wodnistych stolców na dobę, lub zwiększenie częstości wypróżnień i płynności stolca w porównaniu z indywidualną normą danej osoby (ICD-10: R19.7). Jest to jedna z najczęstszych dolegliwości gastroenterologicznych na świecie, dotykająca praktycznie każdego dorosłego wielokrotnie w ciągu życia. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że na świecie występuje około 1,7 miliarda przypadków chorób biegunkowych rocznie [1]. Biegunkę klasyfikuje się według czasu trwania: - **Biegunka ostra**: trwająca krócej niż 14 dni (najczęstsza) - **Biegunka przetrwała**: trwająca 14–30 dni - **Biegunka przewlekła**: trwająca dłużej niż 30 dni, dotykająca w danym momencie około 5% populacji [2] Pacjenci najczęściej poszukują informacji o biegunce, aby ustalić, czy ich objawy wymagają konsultacji lekarskiej, znaleźć bezpieczne domowe sposoby leczenia oraz zrozumieć potencjalne przyczyny. Chociaż większość epizodów ostrej biegunki ustępuje samoistnie w ciągu 2–3 dni, biegunka może niekiedy sygnalizować poważną chorobę podstawową lub prowadzić do niebezpiecznego odwodnienia, szczególnie w populacjach wrażliwych. ## Częste przyczyny Biegunka jest wynikiem jednego lub kilku z czterech podstawowych mechanizmów patofizjologicznych: osmotycznego (niewchłonięte substancje przyciągają wodę do światła jelita), wydzielniczego (aktywne wydzielanie jonów przewyższa wchłanianie), zapalnego (uszkodzenie błony śluzowej z wysiękiem) oraz związanego z motoryką (zmieniony czas pasażu jelitowego). Poniżej przedstawiono częste przyczyny uszeregowane w przybliżeniu według częstości występowania u dorosłych. ### Przyczyny infekcyjne (najczęstsze w ostrej biegunce) - **Wirusowe zapalenie żołądka i jelit** — norowirus, rotawirus i adenowirus odpowiadają za większość epizodów ostrej biegunki u dorosłych. Wirusy te uszkadzają enterocyty, zmniejszając powierzchnię absorpcyjną i powodując kombinację biegunki osmotycznej i wydzielniczej [3]. - **Zakażenia bakteryjne** — *Campylobacter*, *Salmonella*, *E. coli* (w tym ETEC i EHEC), *Shigella* oraz *Clostridioides difficile*. Patogeny bakteryjne mogą wytwarzać toksyny (mechanizm wydzielniczy) lub bezpośrednio inwazować błonę śluzową (mechanizm zapalny) [3]. - **Zakażenia pasożytnicze** — *Giardia lamblia*, *Cryptosporidium* i *Entamoeba histolytica* są częstymi przyczynami pasożytniczymi, szczególnie u podróżnych i osób z immunosupresją. ### Przyczyny nieinfekcyjne - **Nietolerancja pokarmowa i zaburzenia wchłaniania** — nietolerancja laktozy (dotykająca do 68% światowej populacji), malabsorpcja fruktozy i celiakia powodują biegunkę osmotyczną, gdy niestrawione składniki odżywcze docierają do jelita grubego. - **Leki** — antybiotyki (zaburzające florę jelitową), NLPZ, metformin, SSRI, środki zobojętniające zawierające magnez i inhibitory pompy protonowej są częstymi sprawcami. Biegunka poantybiotykowa występuje u 5–39% pacjentów [4]. - **Zespół jelita drażliwego (IBS-D)** — zaburzenie czynnościowe dotykające 10–15% populacji, charakteryzujące się zaburzoną motoryką i nadwrażliwością trzewną. - **Nieswoiste zapalenia jelit (NZJ)** — choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego powodują przewlekłą biegunkę zapalną, często z krwią i śluzem. - **Zaburzenia endokrynologiczne** — nadczynność tarczycy, neuropatia autonomiczna w cukrzycy i zespół rakowiaka mogą manifestować się przewlekłą biegunką. - **Czynniki dietetyczne** — nadmierne spożycie kofeiny, alkoholu, sztucznych słodzików (sorbitol, mannitol) oraz duża ilość błonnika mogą wywołać biegunkę osmotyczną lub związaną z motoryką. ## SYGNAŁY ALARMOWE Należy natychmiast szukać pomocy medycznej (szpitalny oddział ratunkowy lub pogotowie ratunkowe), jeśli biegunce towarzyszą którekolwiek z poniższych: - **Objawy ciężkiego odwodnienia**: minimalne lub brak oddawania moczu, silne pragnienie, zawroty głowy lub uczucie pustki w głowie przy wstawaniu, przyspieszony puls, splątanie lub omdlenie - **Stolce krwiste lub czarne, smoliste** (hematochezia lub melena) - **Wysoka gorączka** (≥39°C / 102.2°F) utrzymująca się dłużej niż 24 godziny - **Silny, nieustępujący ból brzucha** — szczególnie jeśli zlokalizowany w jednym miejscu - **Objawy sepsy**: gorączka z dreszczami, przyspieszony oddech, zaburzenia świadomości - **Niemożność utrzymania jakichkolwiek płynów** z powodu współistniejących wymiotów trwających ponad 12 godzin - **Niedawna hospitalizacja lub antybiotykoterapia** z obfitą wodnistą biegunką (podejrzenie *C. difficile*) - **Biegunka u pacjenta z immunosupresją** (HIV/AIDS, chemioterapia, biorcy przeszczepów) - **Objawy zespołu hemolityczno-mocznicowego (HUS)**: krwista biegunka ze zmniejszonym wydalaniem moczu, bladość, łatwe siniaczenie — szczególnie po spożyciu niedogotowanego mięsa - **Biegunka trwająca dłużej niż 7 dni** bez poprawy mimo podstawowej samopomocy ## Postępowanie domowe Większość epizodów ostrej biegunki u zdrowych dorosłych ustępuje w ciągu 48–72 godzin. Poniższe działania oparte na dowodach mogą pomóc: ### Nawadnianie doustne Uzupełnianie płynów i elektrolitów jest podstawą postępowania w biegunce. Doustny płyn nawadniający (ORS) według formuły WHO zmniejsza śmiertelność z powodu powikłań związanych z odwodnieniem [1]. W łagodnych przypadkach u dorosłych: - Pić małe, częste łyki wody, klarownych bulionów lub rozcieńczonych soków owocowych - Komercyjne doustne roztwory nawadniające (np. Pedialyte, Hydralyte) zapewniają zbilansowaną podaż elektrolitów - Domowy ORS: 1 litr czystej wody + 6 łyżeczek cukru + ½ łyżeczki soli - Cel to co najmniej 2–3 litry płynów dziennie; więcej w przypadku znacznych strat - Unikać napojów kofeinowych, alkoholu i nierozcieńczonych soków owocowych (wysoka osmolarność może nasilać biegunkę) ### Modyfikacje dietetyczne - **Dieta BRAT** (banany, ryż, mus jabłkowy, tosty) jest tradycyjnie zalecana, choć dowody są ograniczone. Produkty te są ubogie w błonnik i ogólnie dobrze tolerowane [5]. - Powrót do normalnej diety w miarę tolerancji — przedłużone ograniczenia dietetyczne są niepotrzebne i mogą opóźniać powrót do zdrowia - Tymczasowo unikać produktów mlecznych (po biegunce infekcyjnej może wystąpić przejściowy niedobór laktazy) - Unikać potraw tłustych, pikantnych lub mocno przyprawionych do ustąpienia objawów - Małe, częste posiłki są na ogół lepiej tolerowane niż duże ### Probiotyki Przegląd systematyczny Cochrane wykazał, że probiotyki mogą skrócić czas trwania ostrej biegunki infekcyjnej o około jeden dzień [6]. Szczepy z największą ilością dowodów to *Lactobacillus rhamnosus GG* i *Saccharomyces boulardii*. Korzyści wydają się umiarkowane, a nie wszystkie preparaty probiotyczne są równoważne. ### Odpoczynek i higiena - Odpoczynek, aby umożliwić organizmowi regenerację - Rygorystyczna higiena rąk w celu zapobiegania transmisji - Unikanie przygotowywania posiłków dla innych w czasie trwania objawów ## Leki dostępne bez recepty Leki dostępne bez recepty (OTC) mogą zapewnić ulgę objawową, ale nie eliminują przyczyny. Należy ich ogólnie unikać w przypadku krwistej biegunki lub podejrzenia czerwonki bakteryjnej. | Klasa | Przykład | Dawka dla dorosłych | Uwagi | |-------|----------|---------------------|-------| | Lek hamujący perystaltykę | Loperamid (Imodium) | 4 mg początkowo, następnie 2 mg po każdym luźnym stolcu (maks. 16 mg/dobę) | Spowalnia pasaż jelitowy. Unikać przy krwistej biegunce, podejrzeniu *C. difficile* lub gorączce >38,5°C. Nie przekraczać zalecanej dawki (ryzyko arytmii serca przy dawkach supraterapeutycznych) [7]. | | Adsorbent | Bizmut subsalicylan (Pepto-Bismol) | 524 mg co 30–60 min w razie potrzeby (maks. 4,2 g/dobę) | Właściwości antywydzielnicze i przeciwdrobnoustrojowe. Unikać przy alergii na aspirynę, stosowaniu antykoagulantów lub niewydolności nerek. Może powodować nieszkodliwe czarne stolce/język. | | Doustne sole nawadniające | Różne marki (Pedialyte, DripDrop, Hydralyte) | Zgodnie z instrukcją na opakowaniu | Uzupełnianie elektrolitów; szczególnie istotne przy umiarkowanych stratach płynów. Postępowanie pierwszego rzutu we wszystkich biegunkach. | | Probiotyki | *Saccharomyces boulardii*, *Lactobacillus GG* | Zależnie od produktu (typowo 250–500 mg lub 10–20 miliardów CFU dziennie) | Mogą skrócić czas trwania o ~1 dzień [6]. Ogólnie bezpieczne. Wybierać szczepy z dowodami klinicznymi. | | Suplement błonnikowy (przy przewlekłym IBS-D) | Psyllium (Metamucil) | 5–10 g dziennie w dawkach podzielonych z wodą | Efekt zwiększający masę stolca może pomóc w formowaniu stolców przy IBS-D. Zaczynać od małych dawek, zwiększać stopniowo. Nieodpowiedni w ostrej biegunce. | **Ważne**: Loperamid nie powinien być stosowany dłużej niż 2 dni bez konsultacji lekarskiej. Jeśli objawy utrzymują się lub nasilają, należy odstawić lek i skonsultować się z lekarzem. ## Leki na receptę Leki na receptę są zazwyczaj zarezerwowane dla konkretnych rozpoznań, ciężkich objawów lub przypadków niereagujących na leczenie początkowe. | Klasa | Przykład | Wskazanie | Uwagi dla lekarza przepisującego | |-------|----------|-----------|----------------------------------| | Antybiotyki | Ciprofloxacin, Azithromycin, Metronidazole, Vancomycin (doustnie) | Potwierdzone zakażenie bakteryjne, biegunka podróżnych (umiarkowana–ciężka), *C. difficile* | Wybór zależy od patogenu. Empiryczna antybiotykoterapia ogólnie niezalecana w łagodnej ostrej biegunce. *C. difficile*: fidaksomycyna lub wankomycyna doustnie jako leczenie pierwszego rzutu [4]. | | Sekwestranty kwasów żółciowych | Cholestyramina, Kolesewelam | Malabsorpcja kwasów żółciowych (biegunka po cholecystektomii, resekcja jelita krętego) | Wiążą kwasy żółciowe w świetle jelita. Mogą zaburzać wchłanianie innych leków. | | Antagoniści receptora 5-HT3 | Alosetron, Ondansetron | IBS-D (alosetron ograniczony do kobiet z ciężkim IBS-D); ondansetron stosowany off-label | Alosetron niesie ryzyko niedokrwiennego zapalenia jelita grubego — program ograniczonej dystrybucji. | | Agonista opioidowy (obwodowy) | Eluksadolina (Viberzi) | IBS-D | Mieszany agonista receptora mi-opioidowego / antagonista receptora delta-opioidowego. Przeciwwskazany u pacjentów bez pęcherzyka żółciowego lub z wywiadem zapalenia trzustki. | | Lek przeciwzapalny | Mesalazyna, Budezonid, Prednizon | Nieswoiste zapalenia jelit, mikroskopowe zapalenie jelita grubego | Pod kontrolą gastroenterologa. Budezonid jest lekiem pierwszego rzutu w mikroskopowym zapaleniu jelita grubego [2]. | | Analog somatostatyny | Oktreotyd | Biegunka wydzielnicza (rakowiaka, VIPoma), przypadki oporne na leczenie | Wyłącznie pod nadzorem specjalisty. Podanie podskórne lub w formie depot o przedłużonym działaniu. | | Lek hamujący perystaltykę (na receptę) | Difenoksylat/atropina (Lomotil) | Umiarkowana–ciężka biegunka niereagująca na loperamid | Substancja kontrolowana. Ryzyko działań niepożądanych antycholinergicznych. | Leczenie biegunki na receptę powinno zawsze być poprzedzone właściwą diagnostyką w celu ustalenia przyczyny. ## Badania laboratoryjne typowo zlecane W przypadku biegunki ciężkiej, przetrwałej lub z towarzyszącymi objawami niepokojącymi, klinicyści mogą zlecić następujące badania: | Badanie | Uzasadnienie | |---------|--------------| | **Posiew kału** | Identyfikuje patogeny bakteryjne (*Salmonella*, *Shigella*, *Campylobacter*, *E. coli*) w ostrej biegunce z gorączką lub krwistymi stolcami | | **Badanie kału w kierunku jaj i pasożytów (O&P)** | Wykrywa zakażenia pasożytnicze; wskazane przy biegunce przetrwałej, u podróżnych, pacjentów z immunosupresją | | **Test na toksynę *Clostridioides difficile*** (PCR lub EIA) | Niezbędny przy podejrzeniu biegunki poantybiotykowej lub niedawnej hospitalizacji | | **Kalprotektyna w kale** | Różnicuje nieswoiste zapalenia jelit od zaburzeń czynnościowych (IBS). Podwyższone stężenia (>250 μg/g) wskazują na zapalenie błony śluzowej [2] | | **Morfologia krwi obwodowej** | Identyfikuje niedokrwistość (przewlekła utrata krwi), leukocytozę (zakażenie/zapalenie) lub eozynofilię (przyczyna pasożytnicza/alergiczna) | | **Panel metaboliczny podstawowy** | Ocena zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia, kwasica metaboliczna) i funkcji nerek w odwodnieniu | | **Serologia celiakalna** (tTG-IgA) | Badanie przesiewowe w kierunku celiakii przy przewlekłej biegunce — dotyczy ~1% populacji | | **Badania czynności tarczycy** (TSH, wolne T4) | Nadczynność tarczycy może manifestować się przewlekłą biegunką i utratą masy ciała | | **Elastaza w kale** | Niskie stężenia (<200 μg/g) wskazują na egzokrynną niewydolność trzustki | | **Luka osmotyczna w kale** | Obliczana na podstawie elektrolitów w kale; pomaga odróżnić biegunkę osmotyczną (>125 mOsm/kg) od wydzielniczej (<50 mOsm/kg) | | **Kolonoskopia z biopsjami** | Wskazana przy przewlekłej biegunce niereagującej na wstępną diagnostykę, podejrzeniu NZJ, mikroskopowego zapalenia jelita grubego lub w ramach badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego | ## Populacje szczególne ### Dzieci Biegunka pozostaje jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności u dzieci poniżej 5. roku życia na świecie [1]. Kluczowe aspekty: - **Ryzyko odwodnienia** jest znacznie wyższe u niemowląt i małych dzieci ze względu na większy stosunek powierzchni ciała do masy - **Doustna terapia nawadniająca (ORT)** jest podstawą leczenia — WHO zaleca ORS o obniżonej osmolarności - **Kontynuować karmienie piersią** w trakcie epizodów biegunki; nie rozcieńczać mieszanek mlecznych - **Loperamid zasadniczo NIE jest zalecany** u dzieci poniżej 2. roku życia i powinien być stosowany ostrożnie (jeśli w ogóle) u starszych dzieci — ryzyko niedrożności porażennej i depresji OUN - **Suplementacja cynkiem** (10–20 mg/dobę przez 10–14 dni) jest zalecana przez WHO u dzieci w krajach o ograniczonych zasobach w celu zmniejszenia czasu trwania i ciężkości biegunki [1] - **Antybiotyki** powinny być zarezerwowane dla konkretnych potwierdzonych patogenów — konsultacja z pediatrą - **Wytyczne NICE** zalecają ocenę odwodnienia na podstawie objawów klinicznych (obniżony turgor skóry, zapadnięte oczy, zaburzenia świadomości) i natychmiastowe skierowanie do szpitala w przypadku ciężkiego odwodnienia [8] *Dawkowanie leków u dzieci powinno być zawsze ustalane przez pediatrę na podstawie masy ciała dziecka i stanu klinicznego.* ### Ciąża - Biegunka w ciąży może powodować odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe mogące wpłynąć na stan płodu - **Nawadnianie doustne** jest postępowaniem pierwszego rzutu i jest bezpieczne w całej ciąży - **Loperamid**: ogólnie uznawany za lek niskiego ryzyka (ograniczone dane; brak wyraźnej teratogenności w badaniach na ludziach) — może być stosowany krótkoterminowo, jeśli korzyści przewyższają ryzyko, zgodnie z zaleceniami lekarza - **Bizmut subsalicylan**: ogólnie UNIKANY w ciąży (składnik salicylanowy — potencjalne ryzyko dla płodu, w tym przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego) - **Antybiotyki**: wybór musi uwzględniać profil bezpieczeństwa (azytromycyna ogólnie preferowana nad fluorochinolonami w ciąży) - Przetrwała lub krwista biegunka w ciąży wymaga pilnej oceny medycznej - Kobiety w ciąży powinny skonsultować się z położnikiem lub położną przed przyjęciem jakiegokolwiek leku na biegunkę ### Osoby starsze (≥65 lat) - Wyższe ryzyko odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych i ostrego uszkodzenia nerek - Zmniejszona rezerwa fizjologiczna oznacza szybsze pogarszanie stanu klinicznego - Wyższa częstość zakażeń *C. difficile* z powodu częstszej ekspozycji na antybiotyki i kontaktu z placówkami opieki zdrowotnej - Leki powszechnie stosowane u osób starszych (IPP, metformin, środki przeczyszczające) mogą być czynnikiem sprawczym - Niższy próg szukania pomocy medycznej — rozważyć konsultację, jeśli biegunka utrzymuje się powyżej 48 godzin - Przegląd listy leków pod kątem potencjalnych środków powodujących biegunkę ### Sportowcy - „Biegunka biegacza" dotyka do 30–50% sportowców wytrzymałościowych, prawdopodobnie z powodu zmniejszonego przepływu trzewnego, wstrząsów mechanicznych i zmian neuroendokrynnych podczas wysiłku - Może być nasilona przez stosowanie NLPZ, kofeinę, żele energetyczne (wysoka osmolarność) i stres przedstartowy - Strategie zapobiegawcze: unikać pokarmów bogatych w błonnik i tłuszcz 24 godziny przed zawodami; trenować jelita z żywieniem na dzień wyścigu; utrzymywać odpowiednie nawodnienie, ale unikać przewodnienia - Zazwyczaj łagodna i samoograniczająca się, ale utrzymujące się objawy wymagają diagnostyki w celu wykluczenia innych przyczyn ## Kiedy eskalować postępowanie Poniższe progi pomagają w podejmowaniu decyzji: ### Samoopieka wystarczająca - Łagodna, wodnista biegunka trwająca <48 godzin - Brak krwi w stolcu - Możliwość utrzymania nawodnienia doustnego - Brak gorączki lub jedynie stan podgorączkowy - Brak silnego bólu brzucha ### Wizyta u lekarza pierwszego kontaktu w tym samym dniu - Biegunka utrzymująca się ponad 3–5 dni bez poprawy - Umiarkowane objawy odwodnienia (suche usta, zmniejszone oddawanie moczu, lekkie zawroty głowy) - Niedawna antybiotykoterapia z nowo powstałą biegunką (możliwe *C. difficile*) - Biegunka przewlekła (>4 tygodnie) wymagająca diagnostyki - Biegunka z umiarkowanym bólem brzucha - Pacjent w podeszłym wieku z biegunką >48 godzin - Niewyjaśniona utrata masy ciała towarzysząca biegunce ### Pilna pomoc medyczna (w tym samym dniu) - Biegunka z gorączką >38,5°C (101,3°F) - Częste wodniste stolce (>6 na dobę) z wczesnymi objawami odwodnienia - Umiarkowana krwista biegunka bez niestabilności hemodynamicznej - Podróżny powracający z przetrwałą biegunką i objawami ogólnoustrojowymi - Niemożność tolerowania płynów doustnych przez >12 godzin ### Szpitalny oddział ratunkowy - Objawy ciężkiego odwodnienia: hipotensja, tachykardia, oliguria, splątanie - Obfita krwista biegunka - Wysoka gorączka (≥39°C / 102.2°F) z dreszczami - Silny ból brzucha sugerujący ostry brzuch chirurgiczny - Podejrzenie HUS (krwista biegunka + niewydolność nerek + niedokrwistość) - Pacjent z immunosupresją z ciężką biegunką - Niemowlęta z umiarkowanym lub ciężkim odwodnieniem - Biegunka z omdleniem lub stanem przedomdleniowym ## References [1] World Health Organization. Diarrhoeal disease. WHO Fact Sheet. 2017. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease [2] Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182-193.e3. PMID:27496381 [3] Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016;111(5):602-622. PMID:27068718 [4] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by IDSA and SHEA. Clin Infect Dis. 2018;66(7):e1-e48. PMID:29462280 [5] DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med. 2014;370(16):1532-1540. PMID:24738670 [6] Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048. PMID:21069673 [7] U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium). 2016. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-about-serious-heart-problems-high-doses-antidiarrheal [8] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline CG84. 2009 (updated 2017). [9] Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331-351. PMID:11170940 --- *Niniejszy artykuł ma charakter wyłącznie informacyjny i nie stanowi porady medycznej. W celu diagnostyki i leczenia schorzeń należy zawsze skonsultować się z wykwalifikowanym pracownikiem ochrony zdrowia.*