Діарея: причини, лікування та коли звертатися по допомогу

## Огляд Діарея визначається як виділення трьох або більше рідких або водянистих випорожнень на добу, або збільшення частоти та рідкої консистенції випорожнень порівняно з індивідуальною нормою (МКХ-10: R19.7). Це одна з найпоширеніших гастроентерологічних скарг у світі, яка зачіпає практично кожного дорослого неодноразово протягом життя. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров'я, щорічно у світі реєструється приблизно 1,7 мільярда випадків діарейних захворювань [1]. Діарею класифікують за тривалістю: - **Гостра діарея**: тривалістю менше 14 днів (найпоширеніша) - **Персистуюча діарея**: тривалістю 14–30 днів - **Хронічна діарея**: тривалістю понад 30 днів, вражає приблизно 5% населення в будь-який момент часу [2] Люди часто шукають інформацію про діарею, щоб визначити, чи потребують їхні симптоми медичної допомоги, знайти безпечні домашні засоби та зрозуміти можливі основні причини. Хоча більшість епізодів гострої діареї мають самообмежувальний характер і минають протягом 2–3 днів, діарея іноді може свідчити про серйозне основне захворювання або призводити до небезпечного зневоднення, особливо у вразливих груп населення. ## Поширені причини Діарея виникає внаслідок одного або кількох із чотирьох основних патофізіологічних механізмів: осмотичний (неабсорбовані речовини притягують воду в просвіт кишечника), секреторний (активна секреція іонів перевищує абсорбцію), запальний (пошкодження слизової оболонки з ексудацією) та моторний (зміна часу транзиту). Нижче наведені поширені причини, приблизно ранжовані за частотою у дорослих. ### Інфекційні причини (найчастіші при гострій діареї) - **Вірусний гастроентерит** — норовірус, ротавірус та аденовірус спричинюють більшість епізодів гострої діареї у дорослих. Ці віруси пошкоджують ентероцити, зменшуючи абсорбційну поверхню та спричинюючи комбінацію осмотичної та секреторної діареї [3]. - **Бактеріальні інфекції** — *Campylobacter*, *Salmonella*, *E. coli* (включаючи ETEC та EHEC), *Shigella* та *Clostridioides difficile*. Бактеріальні збудники можуть продукувати токсини (секреторний механізм) або безпосередньо інвазувати слизову оболонку (запальний механізм) [3]. - **Паразитарні інфекції** — *Giardia lamblia*, *Cryptosporidium* та *Entamoeba histolytica* є поширеними паразитарними причинами, особливо у мандрівників та імуноскомпрометованих осіб. ### Неінфекційні причини - **Харчова непереносимість та мальабсорбція** — непереносимість лактози (вражає до 68% світового населення), мальабсорбція фруктози та целіакія спричинюють осмотичну діарею, коли неперетравлені нутрієнти потрапляють у товсту кишку. - **Медикаменти** — антибіотики (порушення кишкової мікрофлори), НПЗП, metformin, СІЗЗС, антациди, що містять магній, та інгібітори протонної помпи є частими причинами. Антибіотик-асоційована діарея виникає у 5–39% пацієнтів [4]. - **Синдром подразненого кишечника (СПК-Д)** — функціональний розлад, що вражає 10–15% населення та характеризується зміненою моторикою та вісцеральною гіперчутливістю. - **Запальні захворювання кишечника (ЗЗК)** — хвороба Крона та виразковий коліт спричинюють хронічну запальну діарею, часто з домішками крові та слизу. - **Ендокринні розлади** — гіпертиреоз, діабетична автономна нейропатія та карциноїдний синдром можуть проявлятися хронічною діареєю. - **Дієтичні фактори** — надмірне вживання кофеїну, алкоголю, штучних підсолоджувачів (сорбіт, маніт) та їжі з високим вмістом клітковини може спровокувати осмотичну або моторну діарею. ## ТРИВОЖНІ ОЗНАКИ Негайно зверніться по медичну допомогу (у відділення невідкладної допомоги або викличте швидку допомогу), якщо діарея супроводжується будь-яким із наступного: - **Ознаки тяжкого зневоднення**: відсутність або мінімальне сечовипускання, сильна спрага, запаморочення або нестійкість при вставанні, прискорене серцебиття, сплутаність свідомості або непритомність - **Кров'янисті або чорні дьогтеподібні випорожнення** (гематохезія або мелена) - **Висока гарячка** (≥39°C / 102.2°F), що зберігається понад 24 години - **Сильний, нестерпний біль у животі** — особливо якщо він локалізований в одній ділянці - **Ознаки сепсису**: гарячка з ознобом, прискорене дихання, порушення свідомості - **Неможливість утримати будь-яку рідину** через одночасне блювання, що триває понад 12 годин - **Нещодавня госпіталізація або прийом антибіотиків** із рясною водянистою діареєю (підозра на *C. difficile*) - **Діарея у імуноскомпрометованого пацієнта** (ВІЛ/СНІД, хіміотерапія, реципієнти трансплантатів) - **Ознаки гемолітико-уремічного синдрому (ГУС)**: кров'яниста діарея зі зменшенням діурезу, блідістю, схильністю до синців — особливо після вживання недостатньо термічно обробленого м'яса - **Діарея, що триває понад 7 днів** без покращення, незважаючи на базові заходи самодопомоги ## Самодопомога вдома Більшість епізодів гострої діареї у здорових дорослих минає протягом 48–72 годин. Наступні науково обґрунтовані заходи можуть допомогти: ### Оральна регідратація Відновлення рідини та електролітів є основою лікування діареї. Розчин для оральної регідратації (РОР) за формулою ВООЗ продемонстрував зниження смертності від ускладнень, пов'язаних із зневодненням [1]. При легких випадках у дорослих: - Пийте невеликими частими ковтками воду, прозорі бульйони або розведені фруктові соки - Комерційні розчини для оральної регідратації (наприклад, Pedialyte, Hydralyte) забезпечують збалансований вміст електролітів - Домашній РОР: 1 літр чистої води + 6 чайних ложок цукру + ½ чайної ложки солі - Прагніть вживати щонайменше 2–3 літри рідини на добу; більше, якщо втрати значні - Уникайте кофеїновмісних напоїв, алкоголю та нерозведених фруктових соків (висока осмолярність може посилити діарею) ### Корекція харчування - **Дієта BRAT** (банани, рис, яблучне пюре, тости) традиційно рекомендувалася, хоча доказова база обмежена. Ці продукти містять мало клітковини та зазвичай добре переносяться [5]. - Повертайтеся до звичайного раціону в міру переносимості — тривале обмеження дієти непотрібне та може уповільнити одужання - Тимчасово уникайте молочних продуктів (після інфекційної діареї може виникати транзиторна лактазна недостатність) - Уникайте жирної, гострої або надмірно приправленої їжі до зникнення симптомів - Часті невеликі порції зазвичай переносяться краще, ніж великі прийоми їжі ### Пробіотики Систематичний огляд Cochrane показав, що пробіотики можуть скоротити тривалість гострої інфекційної діареї приблизно на один день [6]. Штами з найбільшою доказовою базою включають *Lactobacillus rhamnosus GG* та *Saccharomyces boulardii*. Ефект є помірним, і не всі пробіотичні продукти еквівалентні. ### Відпочинок та гігієна - Відпочивайте, щоб дати організму відновитися - Ретельно дотримуйтесь гігієни рук для запобігання передачі інфекції - Уникайте приготування їжі для інших, доки зберігаються симптоми ## Безрецептурні препарати Безрецептурні препарати можуть забезпечити симптоматичне полегшення, але не усувають основну причину. Їх зазвичай слід уникати при кров'янистій діареї або підозрі на бактеріальну дизентерію. | Клас | Приклад | Доза для дорослих | Примітки | |------|---------|-------------------|----------| | Антимоторний засіб | Loperamide (Imodium) | 4 mg початково, потім 2 mg після кожного рідкого випорожнення (макс. 16 mg/добу) | Уповільнює кишковий транзит. Уникати при кров'янистій діареї, підозрі на *C. difficile* або гарячці >38.5°C. Не перевищувати рекомендовану дозу (ризик серцевої аритмії при супратерапевтичних дозах) [7]. | | Адсорбент | Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) | 524 mg кожні 30–60 хв за потребою (макс. 4.2 g/добу) | Антисекреторні та антимікробні властивості. Уникати при алергії на аспірин, прийомі антикоагулянтів або нирковій недостатності. Може спричинити нешкідливе почорніння випорожнень/язика. | | Солі для оральної регідратації | Різні бренди (Pedialyte, DripDrop, Hydralyte) | Згідно з інструкцією на упаковці | Відновлення електролітів; особливо важливе при помірних втратах рідини. Перша лінія при будь-якій діареї. | | Пробіотики | *Saccharomyces boulardii*, *Lactobacillus GG* | Залежно від продукту (зазвичай 250–500 mg або 10–20 млрд КУО на добу) | Можуть скоротити тривалість приблизно на 1 день [6]. Загалом безпечні. Обирайте штами з клінічною доказовою базою. | | Харчові волокна (при хронічному СПК-Д) | Psyllium (Metamucil) | 5–10 g на добу у розділених дозах із водою | Об'ємоутворюючий ефект може сприяти формуванню випорожнень при СПК-Д. Починати з малих доз, поступово збільшуючи. Не підходить при гострій діареї. | **Важливо**: Loperamide не слід застосовувати понад 2 дні без консультації лікаря. Якщо симптоми зберігаються або посилюються, припиніть прийом та зверніться до лікаря. ## Рецептурні препарати Рецептурні препарати зазвичай призначають при конкретних діагнозах, тяжких симптомах або випадках, резистентних до початкового лікування. | Клас | Приклад | Показання | Примітки для лікаря | |------|---------|-----------|---------------------| | Антибіотики | Ciprofloxacin, Azithromycin, Metronidazole, Vancomycin (перорально) | Підтверджена бактеріальна інфекція, діарея мандрівників (середньотяжка та тяжка), *C. difficile* | Вибір залежить від збудника. Емпіричне призначення антибіотиків при легкій гострій діареї зазвичай не рекомендується. *C. difficile*: fidaxomicin або пероральний vancomycin — перша лінія [4]. | | Секвестранти жовчних кислот | Cholestyramine, Colesevelam | Мальабсорбція жовчних кислот (постхолецистектомічна діарея, резекція клубової кишки) | Зв'язують жовчні кислоти в просвіті кишечника. Можуть порушувати всмоктування інших препаратів. | | Антагоністи 5-HT3 | Alosetron, Ondansetron | СПК-Д (alosetron обмежений для жінок із тяжким СПК-Д); ondansetron використовується off-label | Alosetron має ризик ішемічного коліту — обмежена програма призначення. | | Периферичний агоніст опіоїдних рецепторів | Eluxadoline (Viberzi) | СПК-Д | Змішаний агоніст мю-опіоїдних рецепторів / антагоніст дельта-опіоїдних рецепторів. Протипоказаний пацієнтам без жовчного міхура або з панкреатитом в анамнезі. | | Протизапальний засіб | Mesalamine, Budesonide, Prednisone | Запальні захворювання кишечника, мікроскопічний коліт | Призначається гастроентерологом. Budesonide — перша лінія при мікроскопічному коліті [2]. | | Аналог соматостатину | Octreotide | Секреторна діарея (карциноїд, ВІПома), рефрактерні випадки | Тільки для спеціалізованого застосування. Підшкірне введення або депо-ін'єкція тривалої дії. | | Антимоторний засіб (рецептурний) | Diphenoxylate/atropine (Lomotil) | Середньотяжка та тяжка діарея, резистентна до loperamide | Контрольований препарат. Ризик антихолінергічних побічних ефектів. | Рецептурне лікування діареї завжди має ґрунтуватися на належному діагностичному обстеженні для встановлення основної етіології. ## Лабораторні дослідження, що зазвичай призначаються При тяжкій, персистуючій діареї або за наявності тривожних ознак лікарі можуть призначити такі обстеження: | Дослідження | Обґрунтування | |-------------|---------------| | **Бактеріологічне дослідження калу** | Виявляє бактеріальні збудники (*Salmonella*, *Shigella*, *Campylobacter*, *E. coli*) при гострій діареї з гарячкою або кров'янистими випорожненнями | | **Аналіз калу на яйця гельмінтів та найпростіші (O&P)** | Виявляє паразитарні інфекції; показаний при персистуючій діареї, у мандрівників, імуноскомпрометованих пацієнтів | | **Аналіз на токсин *Clostridioides difficile*** (ПЛР або ІФА) | Необхідний при підозрі на антибіотик-асоційовану діарею або нещодавню госпіталізацію | | **Фекальний кальпротектин** | Розрізняє запальні захворювання кишечника від функціональних розладів (СПК). Підвищені рівні (>250 μg/g) свідчать про запалення слизової оболонки [2] | | **Загальний аналіз крові (ЗАК)** | Виявляє анемію (хронічна крововтрата), лейкоцитоз (інфекція/запалення) або еозинофілію (паразитарна/алергічна причина) | | **Біохімічний аналіз крові** | Оцінює електролітні порушення (гіпокаліємія, метаболічний ацидоз) та функцію нирок при зневодненні | | **Серологія целіакії** (tTG-IgA) | Скринінг на целіакію при хронічній діареї — вражає ~1% населення | | **Дослідження функції щитоподібної залози** (ТТГ, вільний Т4) | Гіпертиреоз може проявлятися хронічною діареєю та втратою маси тіла | | **Фекальна еластаза** | Низькі рівні (<200 μg/g) вказують на екзокринну недостатність підшлункової залози | | **Осмотичний зазор калу** | Розраховується за електролітами калу; допомагає розрізнити осмотичну (>125 mOsm/kg) та секреторну (<50 mOsm/kg) діарею | | **Колоноскопія з біопсією** | Показана при хронічній діареї, резистентній до початкового обстеження, підозрі на ЗЗК, мікроскопічний коліт або для скринінгу колоректального раку | ## Особливі групи населення ### Діти Діарея залишається однією з провідних причин захворюваності та смертності у дітей до 5 років у світі [1]. Основні особливості: - **Ризик зневоднення** значно вищий у немовлят та дітей раннього віку через більше співвідношення площі поверхні тіла до маси - **Оральна регідратаційна терапія (ОРТ)** є основою лікування — ВООЗ рекомендує РОР зі зниженою осмолярністю - **Продовжуйте грудне вигодовування** під час діарейних епізодів; не розводіть суміш - **Loperamide зазвичай НЕ рекомендується** дітям до 2 років і має застосовуватися з обережністю (якщо взагалі) у старших дітей — ризик ілеусу та пригнічення ЦНС - **Додавання цинку** (10–20 mg/добу протягом 10–14 днів) рекомендоване ВООЗ для дітей у країнах з обмеженими ресурсами для зменшення тривалості та тяжкості [1] - **Антибіотики** слід призначати лише при конкретних підтверджених збудниках — зверніться до педіатра - **Настанови NICE** рекомендують оцінювати зневоднення за клінічними ознаками (зниження тургору шкіри, западання очей, порушення свідомості) та негайно направляти до стаціонару при тяжкому зневодненні [8] *Дозування педіатричних препаратів завжди має визначатися педіатром з урахуванням маси тіла дитини та клінічного стану.* ### Вагітність - Діарея під час вагітності може спричинити зневоднення та електролітний дисбаланс, що може вплинути на стан плода - **Оральна регідратація** є першою лінією лікування та безпечна протягом усієї вагітності - **Loperamide**: загалом вважається низькоризиковим (обмежені дані; відсутність чіткої тератогенності в дослідженнях на людях) — може застосовуватися короткочасно, якщо користь перевищує ризики, за рекомендацією лікаря - **Bismuth subsalicylate**: зазвичай ПРОТИПОКАЗАНИЙ під час вагітності (саліцилатний компонент — потенційні ризики для плода, включаючи передчасне закриття артеріальної протоки) - **Антибіотики**: вибір має враховувати профіль безпеки (azithromycin зазвичай є кращим вибором порівняно з фторхінолонами під час вагітності) - Персистуюча або кров'яниста діарея під час вагітності потребує невідкладного медичного обстеження - Вагітним слід консультуватися з акушером-гінекологом або акушеркою перед прийомом будь-яких препаратів від діареї ### Люди похилого віку (≥65 років) - Підвищений ризик зневоднення, електролітних порушень та гострого ураження нирок - Знижений фізіологічний резерв означає швидше клінічне погіршення - Вища поширеність інфекції *C. difficile* через частіше застосування антибіотиків та контакт із медичними закладами - Препарати, що часто застосовуються у літніх людей (ІПП, metformin, проносні), можуть бути причиною діареї - Нижчий поріг для звернення по медичну допомогу — слід розглянути обстеження, якщо діарея зберігається понад 48 годин - Перегляд переліку ліків на предмет потенційних засобів, що спричинюють діарею ### Спортсмени - «Діарея бігунів» вражає до 30–50% спортсменів на витривалість, імовірно через зниження спланхнічного кровотоку, механічне струшування та нейроендокринні зміни під час фізичного навантаження - Може посилюватися прийомом НПЗП, кофеїну, енергетичних гелів (висока осмолярність) та передзмагальним стресом - Стратегії профілактики: уникати їжі з високим вмістом клітковини та жирів за 24 години до змагань; тренувати шлунково-кишковий тракт із харчуванням, запланованим на день змагань; підтримувати достатню гідратацію, але уникати надмірного вживання рідини - Зазвичай доброякісний та самообмежувальний стан, але стійкі симптоми потребують обстеження для виключення інших причин ## Коли звертатися по допомогу Використовуйте наступні критерії для прийняття рішення: ### Самодопомога доречна - Легка водяниста діарея тривалістю <48 годин - Відсутність крові у випорожненнях - Здатність підтримувати оральну гідратацію - Відсутність гарячки або лише субфебрильна температура - Відсутність сильного болю в животі ### Візит до сімейного лікаря / терапевта в той самий день - Діарея, що зберігається понад 3–5 днів без покращення - Помірні симптоми зневоднення (сухість у роті, зменшення сечовипускання, легке запаморочення) - Нещодавній прийом антибіотиків із новою діареєю (можлива інфекція *C. difficile*) - Хронічна діарея (>4 тижнів), що потребує обстеження - Діарея з помірним болем у животі - Пацієнт похилого віку з діареєю >48 годин - Незрозуміла втрата маси тіла, що супроводжує діарею ### Невідкладна допомога (в той самий день) - Діарея з гарячкою >38.5°C (101.3°F) - Часті водянисті випорожнення (>6 на добу) з ранніми ознаками зневоднення - Помірна кров'яниста діарея без гемодинамічної нестабільності - Мандрівник, що повернувся, з персистуючою діареєю та системними симптомами - Неможливість утримувати пероральну рідину понад 12 годин ### Відділення невідкладної допомоги - Ознаки тяжкого зневоднення: гіпотензія, тахікардія, олігурія, сплутаність свідомості - Рясна кров'яниста діарея - Висока гарячка (≥39°C / 102.2°F) з ознобом - Сильний біль у животі, що наводить на думку про «гострий живіт» - Підозра на ГУС (кров'яниста діарея + ниркова недостатність + анемія) - Імуноскомпрометований пацієнт із тяжкою діареєю - Немовлята з помірним або тяжким зневодненням - Діарея із синкопе або пресинкопальним станом ## References [1] World Health Organization. Diarrhoeal disease. WHO Fact Sheet. 2017. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease [2] Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182-193.e3. PMID:27496381 [3] Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016;111(5):602-622. PMID:27068718 [4] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by IDSA and SHEA. Clin Infect Dis. 2018;66(7):e1-e48. PMID:29462280 [5] DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med. 2014;370(16):1532-1540. PMID:24738670 [6] Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048. PMID:21069673 [7] U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium). 2016. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-about-serious-heart-problems-high-doses-antidiarrheal [8] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline CG84. 2009 (updated 2017). [9] Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331-351. PMID:11170940 --- *Ця стаття має виключно інформаційний характер і не є медичною порадою. Завжди консультуйтеся з кваліфікованим медичним працівником щодо діагностики та лікування захворювань.*