## Panoramica
La diarrea è definita come l'emissione di tre o più scariche di feci molli o acquose al giorno, o un aumento della frequenza e della fluidità delle evacuazioni rispetto alle abitudini individuali (ICD-10: R19.7). È uno dei disturbi gastrointestinali più comuni al mondo, che colpisce praticamente ogni adulto più volte nel corso della vita. L'Organizzazione Mondiale della Sanità stima che ogni anno si verifichino circa 1,7 miliardi di casi di malattia diarroica a livello globale [1].
La diarrea viene classificata in base alla durata:
- **Diarrea acuta**: durata inferiore a 14 giorni (la più comune)
- **Diarrea persistente**: durata compresa tra 14 e 30 giorni
- **Diarrea cronica**: durata superiore a 30 giorni, che colpisce circa il 5% della popolazione in qualsiasi momento [2]
Le persone cercano comunemente informazioni sulla diarrea per capire se i loro sintomi richiedano attenzione medica, per trovare rimedi casalinghi sicuri e per comprendere le possibili cause sottostanti. Sebbene la maggior parte degli episodi di diarrea acuta sia autolimitante e si risolva entro 2-3 giorni, la diarrea può talvolta essere il segnale di una malattia sottostante grave o portare a una disidratazione pericolosa, in particolare nelle popolazioni vulnerabili.
## Cause comuni
La diarrea è il risultato di uno o più di quattro meccanismi fisiopatologici fondamentali: osmotico (i soluti non assorbiti richiamano acqua nel lume intestinale), secretorio (la secrezione ionica attiva supera l'assorbimento), infiammatorio (danno della mucosa con essudazione) e legato alla motilità (alterazione del tempo di transito). Di seguito sono elencate le cause comuni, classificate approssimativamente per frequenza negli adulti.
### Cause infettive (le più comuni nella diarrea acuta)
- **Gastroenterite virale** — Norovirus, rotavirus e adenovirus sono responsabili della maggior parte degli episodi di diarrea acuta negli adulti. Questi virus danneggiano gli enterociti, riducendo la superficie assorbente e causando una combinazione di diarrea osmotica e secretoria [3].
- **Infezioni batteriche** — *Campylobacter*, *Salmonella*, *E. coli* (inclusi ETEC ed EHEC), *Shigella* e *Clostridioides difficile*. I patogeni batterici possono produrre tossine (meccanismo secretorio) o invadere direttamente la mucosa (meccanismo infiammatorio) [3].
- **Infezioni parassitarie** — *Giardia lamblia*, *Cryptosporidium* ed *Entamoeba histolytica* sono cause parassitarie comuni, in particolare nei viaggiatori e nei soggetti immunocompromessi.
### Cause non infettive
- **Intolleranze alimentari e malassorbimento** — L'intolleranza al lattosio (che colpisce fino al 68% della popolazione mondiale), il malassorbimento di fruttosio e la malattia celiaca causano diarrea osmotica quando i nutrienti non digeriti raggiungono il colon.
- **Farmaci** — Antibiotici (che alterano la flora intestinale), FANS, metformin, SSRI, antiacidi contenenti magnesio e inibitori di pompa protonica sono responsabili frequenti. La diarrea associata agli antibiotici si verifica nel 5-39% dei pazienti [4].
- **Sindrome dell'intestino irritabile (IBS-D)** — Un disturbo funzionale che colpisce il 10-15% della popolazione, caratterizzato da alterata motilità e ipersensibilità viscerale.
- **Malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD)** — La malattia di Crohn e la colite ulcerosa causano diarrea infiammatoria cronica, spesso con sangue e muco.
- **Disturbi endocrini** — L'ipertiroidismo, la neuropatia autonomica diabetica e la sindrome da carcinoide possono manifestarsi con diarrea cronica.
- **Fattori dietetici** — L'eccesso di caffeina, alcol, dolcificanti artificiali (sorbitolo, mannitolo) e un elevato apporto di fibre possono scatenare diarrea osmotica o legata alla motilità.
## SEGNALI D'ALLARME
Richiedere immediatamente assistenza medica (pronto soccorso o chiamare i servizi di emergenza) se la diarrea è accompagnata da uno dei seguenti segni:
- **Segni di disidratazione grave**: minzione scarsa o assente, sete estrema, vertigini o sensazione di svenimento in posizione eretta, tachicardia, confusione mentale o sincope
- **Feci ematiche o nere catramose** (ematochezia o melena)
- **Febbre elevata** (≥39°C / 102.2°F) persistente per più di 24 ore
- **Dolore addominale intenso e incessante** — soprattutto se localizzato in un'area specifica
- **Segni di sepsi**: febbre con brividi scuotenti, respiro accelerato, stato mentale alterato
- **Impossibilità di trattenere qualsiasi liquido** a causa di vomito concomitante per più di 12 ore
- **Recente ospedalizzazione o terapia antibiotica** con diarrea acquosa profusa (sospetto di *C. difficile*)
- **Diarrea in un paziente immunocompromesso** (HIV/AIDS, chemioterapia, trapiantati)
- **Segni di sindrome emolitico-uremica (SEU)**: diarrea ematica con riduzione della diuresi, pallore, facilità alle ecchimosi — in particolare dopo il consumo di carne poco cotta
- **Diarrea della durata superiore a 7 giorni** senza miglioramento nonostante le misure di base
## Gestione domiciliare
La maggior parte degli episodi di diarrea acuta in adulti altrimenti sani si risolve entro 48-72 ore. Le seguenti misure basate sull'evidenza possono essere utili:
### Reidratazione orale
Il reintegro di liquidi ed elettroliti è il cardine della gestione della diarrea. La formula della Soluzione Reidratante Orale (ORS) dell'OMS ha dimostrato di ridurre la mortalità per complicanze legate alla disidratazione [1]. Per i casi lievi negli adulti:
- Bere piccoli e frequenti sorsi di acqua, brodo chiaro o succhi di frutta diluiti
- Le soluzioni reidratanti orali commerciali (es. Pedialyte, Hydralyte) forniscono un equilibrio elettrolitico bilanciato
- ORS casalinga: 1 litro di acqua pulita + 6 cucchiaini di zucchero + ½ cucchiaino di sale
- Assumere almeno 2-3 litri di liquidi al giorno; di più se le perdite sono significative
- Evitare bevande contenenti caffeina, alcol e succhi di frutta non diluiti (l'elevata osmolarità può peggiorare la diarrea)
### Modifiche dietetiche
- **Dieta BRAT** (banane, riso, purea di mele, pane tostato) è stata tradizionalmente raccomandata, sebbene le evidenze siano limitate. Questi alimenti sono poveri di fibre e generalmente ben tollerati [5].
- Riprendere un'alimentazione normale appena tollerata — restrizioni dietetiche prolungate non sono necessarie e possono ritardare il recupero
- Evitare temporaneamente i latticini (può verificarsi un deficit transitorio di lattasi dopo una diarrea infettiva)
- Evitare cibi grassi, piccanti o molto conditi fino alla risoluzione dei sintomi
- Pasti piccoli e frequenti sono generalmente meglio tollerati rispetto a pasti abbondanti
### Probiotici
Una revisione sistematica Cochrane ha rilevato che i probiotici possono ridurre la durata della diarrea infettiva acuta di circa un giorno [6]. I ceppi con le maggiori evidenze includono *Lactobacillus rhamnosus GG* e *Saccharomyces boulardii*. I benefici appaiono modesti e non tutti i prodotti probiotici sono equivalenti.
### Riposo e igiene
- Riposare per consentire al corpo di recuperare
- Praticare un'igiene rigorosa delle mani per prevenire la trasmissione
- Evitare di preparare cibo per altri durante la fase sintomatica
## Farmaci da banco utili
I farmaci da banco possono fornire un sollievo sintomatico ma non trattano le cause sottostanti. Devono essere generalmente evitati in caso di diarrea ematica o sospetta dissenteria batterica.
| Classe | Esempio | Dose adulti | Note |
|--------|---------|-------------|------|
| Agente antimotilità | Loperamide (Imodium) | 4 mg inizialmente, poi 2 mg dopo ogni scarica (max 16 mg/die) | Rallenta il transito intestinale. Evitare in caso di diarrea ematica, sospetta infezione da *C. difficile* o febbre >38,5°C. Non superare la dose raccomandata (rischio di aritmia cardiaca a dosi sovraterapeutiche) [7]. |
| Adsorbente | Bismuto subsalicilato (Pepto-Bismol) | 524 mg ogni 30-60 min al bisogno (max 4,2 g/die) | Proprietà antisecretorie e antimicrobiche. Evitare in caso di allergia all'aspirina, uso di anticoagulanti o insufficienza renale. Può causare un innocuo annerimento di feci e lingua. |
| Sali per reidratazione orale | Vari marchi (Pedialyte, DripDrop, Hydralyte) | Secondo le indicazioni sulla confezione | Reintegro elettrolitico; particolarmente importante in caso di perdite moderate di liquidi. Prima linea per qualsiasi tipo di diarrea. |
| Probiotici | *Saccharomyces boulardii*, *Lactobacillus GG* | Specifico per prodotto (tipicamente 250-500 mg o 10-20 miliardi di CFU al giorno) | Possono ridurre la durata di ~1 giorno [6]. Generalmente sicuri. Scegliere ceppi con evidenza clinica. |
| Integratore di fibre (per IBS-D cronica) | Psillio (Metamucil) | 5-10 g al giorno in dosi frazionate con acqua | L'effetto formante massa può contribuire a solidificare le feci nella IBS-D. Iniziare con dosi basse e aumentare gradualmente. Non appropriato per la diarrea acuta. |
**Importante**: la loperamide non deve essere utilizzata per più di 2 giorni senza consulto medico. Se i sintomi persistono o peggiorano, sospendere l'assunzione e consultare un medico.
## Opzioni su prescrizione medica
I farmaci su prescrizione sono generalmente riservati a diagnosi specifiche, sintomi gravi o casi non responsivi alla gestione iniziale.
| Classe | Esempio | Indicazione | Note per il prescrittore |
|--------|---------|-------------|--------------------------|
| Antibiotici | Ciprofloxacin, Azithromycin, Metronidazole, Vancomycin (orale) | Infezione batterica confermata, diarrea del viaggiatore (moderata-grave), *C. difficile* | La scelta dipende dal patogeno. Gli antibiotici empirici non sono generalmente raccomandati per la diarrea acuta lieve. *C. difficile*: fidaxomicin o vancomycin orale come prima linea [4]. |
| Sequestranti degli acidi biliari | Cholestyramine, Colesevelam | Malassorbimento degli acidi biliari (diarrea post-colecistectomia, resezione ileale) | Legano gli acidi biliari nel lume intestinale. Possono interferire con l'assorbimento di altri farmaci. |
| Antagonisti 5-HT3 | Alosetron, Ondansetron | IBS-D (alosetron limitato alle donne con IBS-D grave); ondansetron utilizzato off-label | L'alosetron comporta rischio di colite ischemica — programma di prescrizione con restrizioni. |
| Agonista oppioide (periferico) | Eluxadoline (Viberzi) | IBS-D | Agonista misto del recettore mu-oppioide / antagonista del recettore delta-oppioide. Controindicato nei pazienti senza colecisti o con anamnesi di pancreatite. |
| Antinfiammatorio | Mesalamine, Budesonide, Prednisone | Malattie infiammatorie croniche intestinali, colite microscopica | Gestione sotto la guida del gastroenterologo. La budesonide è di prima linea per la colite microscopica [2]. |
| Analogo della somatostatina | Octreotide | Diarrea secretoria (carcinoide, VIPoma), casi refrattari | Uso esclusivamente specialistico. Iniezione sottocutanea o deposito a lunga durata d'azione. |
| Antimotilità (dosaggio da prescrizione) | Difenoxilato/atropina (Lomotil) | Diarrea moderata-grave non responsiva alla loperamide | Sostanza controllata (Tabella V). Rischio di effetti collaterali anticolinergici. |
La gestione della diarrea con farmaci da prescrizione deve sempre essere guidata da un adeguato iter diagnostico per identificare l'eziologia sottostante.
## Esami di laboratorio comunemente richiesti
Quando la diarrea è grave, persistente o accompagnata da caratteristiche preoccupanti, i medici possono richiedere i seguenti accertamenti:
| Esame | Motivazione |
|-------|-------------|
| **Coprocoltura** | Identifica i patogeni batterici (*Salmonella*, *Shigella*, *Campylobacter*, *E. coli*) nella diarrea acuta con febbre o feci ematiche |
| **Esame parassitologico delle feci** | Rileva le infezioni parassitarie; indicato nella diarrea persistente, nei viaggiatori e nei pazienti immunocompromessi |
| **Ricerca della tossina di *Clostridioides difficile*** (PCR o EIA) | Essenziale in caso di sospetta diarrea associata ad antibiotici o recente ospedalizzazione |
| **Calprotectina fecale** | Distingue le malattie infiammatorie croniche intestinali dai disturbi funzionali (IBS). Livelli elevati (>250 μg/g) suggeriscono infiammazione della mucosa [2] |
| **Emocromo completo (CBC)** | Identifica anemia (perdita ematica cronica), leucocitosi (infezione/infiammazione) o eosinofilia (causa parassitaria/allergica) |
| **Pannello metabolico di base (BMP)** | Valuta gli squilibri elettrolitici (ipokaliemia, acidosi metabolica) e la funzionalità renale nella disidratazione |
| **Sierologia celiaca** (tTG-IgA) | Screening per la malattia celiaca nella diarrea cronica — colpisce circa l'1% della popolazione |
| **Test di funzionalità tiroidea** (TSH, fT4) | L'ipertiroidismo può manifestarsi con diarrea cronica e perdita di peso |
| **Elastasi fecale** | Livelli bassi (<200 μg/g) indicano insufficienza pancreatica esocrina |
| **Gap osmotico fecale** | Calcolato dagli elettroliti fecali; aiuta a distinguere la diarrea osmotica (>125 mOsm/kg) da quella secretoria (<50 mOsm/kg) |
| **Colonscopia con biopsie** | Indicata nella diarrea cronica non responsiva all'iter diagnostico iniziale, sospetta IBD, colite microscopica o screening per il carcinoma colorettale |
## Popolazioni speciali
### Bambini
La diarrea rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità nei bambini sotto i 5 anni a livello globale [1]. Considerazioni fondamentali:
- **Il rischio di disidratazione** è molto più elevato nei lattanti e nei bambini piccoli a causa del maggiore rapporto superficie corporea/peso
- **La terapia reidratante orale (ORT)** è il cardine del trattamento — l'OMS raccomanda la ORS a osmolarità ridotta
- **Continuare l'allattamento al seno** durante gli episodi diarroici; non diluire il latte formulato
- **La loperamide NON è generalmente raccomandata** nei bambini sotto i 2 anni e deve essere usata con cautela (se del caso) nei bambini più grandi — rischio di ileo e depressione del SNC
- **L'integrazione di zinco** (10-20 mg/die per 10-14 giorni) è raccomandata dall'OMS per i bambini nei contesti a risorse limitate per ridurre la durata e la gravità [1]
- **L'uso di antibiotici** deve essere riservato a patogeni specifici confermati — consultare il pediatra
- **Le linee guida NICE** raccomandano la valutazione della disidratazione mediante segni clinici (ridotto turgore cutaneo, occhi infossati, alterazione della coscienza) e consigliano il ricovero ospedaliero immediato in caso di disidratazione grave [8]
*Il dosaggio dei farmaci in ambito pediatrico deve sempre essere stabilito da un pediatra in base al peso e allo stato clinico del bambino.*
### Gravidanza
- La diarrea in gravidanza può causare disidratazione e squilibrio elettrolitico che possono compromettere il benessere fetale
- **La reidratazione orale** è di prima linea e sicura durante tutta la gravidanza
- **Loperamide**: generalmente considerata a basso rischio (dati limitati; nessuna chiara teratogenicità negli studi sull'uomo) — può essere utilizzata a breve termine se i benefici superano i rischi, su indicazione del medico
- **Bismuto subsalicilato**: generalmente SCONSIGLIATO in gravidanza (componente salicilata — potenziali rischi fetali inclusa la chiusura prematura del dotto arterioso)
- **Antibiotici**: la scelta deve tenere conto del profilo di sicurezza (azithromycin generalmente preferita ai fluorochinoloni in gravidanza)
- La diarrea persistente o ematica in gravidanza richiede una valutazione medica tempestiva
- Le donne in gravidanza devono consultare il proprio ginecologo o ostetrica prima di assumere qualsiasi farmaco per la diarrea
### Anziani (≥65 anni)
- Maggior rischio di disidratazione, squilibri elettrolitici e danno renale acuto
- La ridotta riserva fisiologica comporta un deterioramento clinico più rapido
- Maggiore prevalenza di infezione da *C. difficile* a causa della più frequente esposizione ad antibiotici e strutture sanitarie
- I farmaci comunemente utilizzati nell'anziano (IPP, metformin, lassativi) possono essere la causa
- Soglia più bassa per rivolgersi al medico — considerare una valutazione se la diarrea persiste oltre le 48 ore
- Rivedere l'elenco dei farmaci per identificare potenziali agenti causali
### Atleti
- La "diarrea del corridore" colpisce fino al 30-50% degli atleti di endurance, probabilmente a causa della riduzione del flusso ematico splancnico, dello scuotimento meccanico e delle alterazioni neuroendocrine durante l'esercizio
- Può essere aggravata dall'uso di FANS, caffeina, gel energetici (elevata osmolarità) e ansia pre-gara
- Strategie preventive: evitare cibi ricchi di fibre e grassi nelle 24 ore precedenti la competizione; abituare l'intestino all'alimentazione da gara; mantenersi ben idratati senza eccedere
- Generalmente benigna e autolimitante, ma sintomi persistenti richiedono una valutazione per escludere altre cause
## Quando rivolgersi al medico
Utilizzare le seguenti soglie come guida decisionale:
### Gestione domiciliare appropriata
- Diarrea lieve, acquosa della durata <48 ore
- Assenza di sangue nelle feci
- Capacità di mantenere l'idratazione orale
- Assenza di febbre o solo temperatura lievemente elevata
- Assenza di dolore addominale intenso
### Visita dal medico di base in giornata
- Diarrea persistente oltre 3-5 giorni senza miglioramento
- Sintomi di disidratazione moderata (bocca secca, riduzione della diuresi, lieve capogiro)
- Recente uso di antibiotici con diarrea di nuova insorgenza (possibile *C. difficile*)
- Diarrea cronica (>4 settimane) che necessita di approfondimenti
- Diarrea con dolore addominale moderato
- Paziente anziano con diarrea >48 ore
- Perdita di peso inspiegabile associata a diarrea
### Guardia medica / Visita urgente (in giornata)
- Diarrea con febbre >38,5°C (101.3°F)
- Scariche acquose frequenti (>6 al giorno) con segni iniziali di disidratazione
- Diarrea ematica moderata senza instabilità emodinamica
- Viaggiatore di ritorno con diarrea persistente e sintomi sistemici
- Incapacità di tollerare liquidi per via orale per >12 ore
### Pronto soccorso
- Segni di disidratazione grave: ipotensione, tachicardia, oliguria, confusione
- Diarrea ematica profusa
- Febbre elevata (≥39°C / 102.2°F) con brividi scuotenti
- Dolore addominale intenso suggestivo di addome acuto chirurgico
- Sospetta SEU (diarrea ematica + insufficienza renale + anemia)
- Paziente immunocompromesso con diarrea grave
- Lattanti con disidratazione moderata-grave
- Diarrea con sincope o pre-sincope
## References
[1] World Health Organization. Diarrhoeal disease. WHO Fact Sheet. 2017. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease
[2] Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182-193.e3. PMID:27496381
[3] Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016;111(5):602-622. PMID:27068718
[4] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by IDSA and SHEA. Clin Infect Dis. 2018;66(7):e1-e48. PMID:29462280
[5] DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med. 2014;370(16):1532-1540. PMID:24738670
[6] Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048. PMID:21069673
[7] U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium). 2016. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-about-serious-heart-problems-high-doses-antidiarrheal
[8] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline CG84. 2009 (updated 2017).
[9] Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331-351. PMID:11170940
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*Questo articolo ha finalità esclusivamente informative e non costituisce un parere medico. Consultare sempre un operatore sanitario qualificato per la diagnosi e il trattamento delle condizioni mediche.*
